有些孩子在呼吸道感染后，在小腿前侧会起好几个结节，又红又疼，这是什么问题呢？提示感染加重吗？
还有些孩子在肠病时也会有这些表现，这又是什么问题呢？
其实这些红色结节，可能是结节性红斑（erythema nodosum），这是一种发生于皮下脂肪的炎症性疾病，其典型皮损为小腿前侧的疼痛性红色结节或斑块。普通人群中结节性红斑的发病率大约为1-5/10万人[1]。
结节性红斑多发生于20-30岁的女性，女性发病率是男性的3-6倍，但亦可见于包括儿童时期在内的任何年龄（青春期前少见），儿童发病率无性别差异[1-2]。
下面我们先通过2则案例，来了解结节性红斑的特征、病因和处理策略。
儿童结节性红斑并不常见，双侧小腿前侧大致对称性分布的疼痛性红色皮下结节是结节性红斑的典型表现。结节性红斑通常具有自限性，必要时可予以对症止痛治疗，但部分儿童可能有复发倾向或长期迁延不愈。
识别结节性红斑的重要意义在于，透过这种皮肤标志有利于寻找背后的潜在病因，后者可能包括一些严重的疾病。
儿童结节性红斑的最常见病因是β溶血性链球菌感染，其他可能原因还包括其他病原体（如结核、病毒）导致的感染、自身免疫性疾病（如炎症性肠病）、药物性等。
与上呼吸道感染有关的结节性红斑
与炎症性肠病有关的结节性红斑
结节性红斑是什么样子的？
结节性红斑的病因
结节性红斑的防治策略
这是Jones M和de Keyser P在BMJ杂志中报道的一例因上下肢疼痛性皮疹就诊于全科门诊的11岁女孩[3]。
3周前女孩曾有上呼吸道感染史，医生曾怀疑感染蔓延至下呼吸道，建议女孩服用阿莫西林抗感染治疗。用药3天后，女孩开始出现上下肢疼痛性皮疹，家长担心药物过敏，因此再次携带女孩就诊。
此时，除了发热（38ºC），女孩的一般情况良好。其手臂和腿部可见多发结节性红斑，伴疼痛。随后女孩还出现踝、膝、肘关节疼痛，伴巩膜（眼白）发红。
11岁女孩的前臂、小腿前侧多发结节性红斑[3]
除了C反应蛋白（62 mg/L）、血沉（56 mm/h）升高和一过性轻度血尿（女孩处于月经初潮前期）外，其他检查均未见异常。
医生考虑为链球菌感染后结节性红斑，将阿莫西林更换为克拉霉素，女孩用药2周后完全康复。
这是Weinstein M等撰文报道的一例下肢皮疹3周的11岁女孩[4]。3周前女孩的小腿开始出现疼痛性红色结节，伴右足肿痛且难以负重，就诊当天新发体温升高，无疲劳、体重减轻、食欲不振、盗汗、腹痛、血便或腹泻等症状。
女孩无外伤、肺结核病史，未长期服用药物，近期亦无上呼吸道感染史。女孩的身材瘦小，体重只有26 kg（低于第3百分位），身高142 cm（第10-25百分位）。双腿前后侧均可见结节性红斑（后续经皮肤活检证实），右踝关节积液肿胀、皮温升高。
左小腿结节性红斑和右踝关节积液[4]
此外，医生还发现女孩有疼痛性口腔溃疡、轻度贫血、血小板增多、血沉升高。随后女孩接受结肠镜检查，被证实患有炎症性肠病（克罗恩病），服用激素治疗后皮肤和踝关节症状迅速缓解。
结肠镜显示升结肠、回肠末端可见严重炎症、溃疡和假性息肉[4]
在发疹1-3周之前，部分儿童可能出现低热或中等发热、乏力、头痛、关节痛或上呼吸道感染、胃肠道不适的非特异性症状。部分前驱症状可能有利于按图索骥发现结节性红斑的病因。
结节性红斑最常见于下肢前侧（小腿远端为主，也可见于大腿）、臀部、前臂，面部、躯干、足跖部偶可受累，大部分位于腿部前侧的皮损直径大于腿部外侧的皮损[5-6]。
结节性红斑：腿部前侧的皮损直径超过腿部外侧的皮损[5]
结节性红斑的典型皮损表现是突发3-6个或以上的红色结节或斑块，大小约1-6 cm，界限不清。初发时结节性红斑质地坚韧，后续可能具有波动感[1,7]。结节性红斑通常是双侧大致对称分布的，伴有疼痛，直立位时疼痛可加剧，可伴踝关节水肿。
具有上述典型特征的结节性红斑可以进行临床诊断，通常无需活检。但对于发生部位或形态不典型的皮损，则可能需要通过活检明确结节性红斑的诊断，但组织病理学不能区分具体的病因。
发生于跖部的儿童结节性红斑[6]
有学者在BMJ子刊中报道了一例以单侧（左侧）小腿疼痛性红色结节伴皮下水肿、皮肤变紫的12岁男孩，最终经过活检才证实为结节性红斑。4周后皮损明显缓解[8]。
左小腿不典型的结节性红斑伴皮下水肿、皮肤变紫（左），
4周后皮损明显缓解（右）[8]
结节性红斑具有自限性，常在1-6周内颜色从鲜红色转为黄棕色或青紫色（类似瘀青），但不会形成溃疡、坏死、瘢痕或萎缩。大多数结节性红斑在1-2个月内完全消退，但复发并不少见[1,2,7]。此外，少数结节性红斑持续1-2年仍迁延不愈。
结节性红斑常常原因不明，称为特发性结节性红斑（约50%）[8]，但结节性红斑也可能是由一种可治疗的潜在疾病引起，这种皮损可能与各种感染或非感染因素诱发的皮肤自身免疫反应有关。
在已知的病因中，β溶血性链球菌感染最为常见，22%-48%的儿童结节性红斑是由链球菌感染所致[9]。链球菌性咽炎发作后2-3周可出现结节性红斑[1]。
在过去，结核分枝杆菌是儿童结节性红斑的主要致病菌，现今结核病所致者较为罕见，但在结核病流行区这种特异性感染依然是重要的病因。结核病可能与慢性或迁延性结节性红斑有关[7,10]。
14岁女孩的小腿前侧持续2年的结节性红斑，最终证实病因为结核病[10]
导致儿童结节性红斑的病原体还包括肺炎支原体、肺炎衣原体、耶尔森菌、沙门氏菌、单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、乙型和丙型肝炎病毒、腺病毒等。值得一提的是，新冠肺炎（COVID-19）也可能引起结节性红斑[1,2,7]。
此外，结节性红斑也可能与非感染性系统性因素有关，相对常见的原因包括自身免疫性疾病（结节病、炎症性肠病、乳糜泻、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、白塞病、强直性脊柱炎）、药物（青霉素、阿莫西林、氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星、磺胺类、口服避孕药、某些疫苗）、恶性肿瘤（淋巴瘤、白血病或实体瘤）等[7,9]。
其中，结节性红斑是炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）最常见的皮肤表现，约10%-15%的炎症性肠病患者可出现结节性红斑，尤其是克罗恩病患者[4]。
如上所述，结节性红斑通常具有自限性，但有复发倾向。
寻找和去除病因是治疗与预防复发的关键，治疗结节性红斑的首要步骤是筛查和治疗潜在疾病。
例如，如果通过咽拭子培养等评估和明确A组链球菌感染，可服用抗生素治疗。
对于结节性红斑引起的疼痛处理，应避免接触刺激受累区域，可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）进行止痛治疗，但克罗恩病继发结节性红斑的儿童应避免使用非甾体抗炎药，因其可能导致病情急性发作或恶化[1]。
卧床休息、绷带压迫和肢体抬高亦可用于减轻水肿和疼痛。秋水仙碱、糖皮质激素、碘化钾、羟氯喹等药物也用于治疗某些成人患者，但对于儿童结节性红斑的安全性和有效性尚缺乏高质量研究证实。
总之，儿童结节性红斑并不常见，双侧小腿前侧大致对称性分布的疼痛性红色皮下结节是结节性红斑的典型表现。结节性红斑通常具有自限性，必要时可予以对症止痛治疗，但部分儿童可能有复发倾向或长期迁延不愈。
识别结节性红斑的重要意义在于，透过这种皮肤标志有利于寻找背后的潜在病因，后者可能包括一些严重的疾病。
儿童结节性红斑的最常见病因是β溶血性链球菌感染，其他可能原因还包括其他病原体（如结核、病毒）导致的感染、自身免疫性疾病（如炎症性肠病）、药物性等。
[1] Schwartz RA, Nervi SJ. Erythema nodosum:a sign of systemic disease. Am Fam Physician. 2007;75(5):695-700.
[2] Hafsi W, Badri T. Erythema Nodosum. [Updated2020 Sep 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearlsPublishing; 2021 Jan-.
[3] Jones M, de Keyser P. Rashon the arms and legs. BMJ. 2015;351:h4131. Published 2015 Aug 3.doi:10.1136/bmj.h4131
[4] Weinstein M, Turner D, AvitzurY. Erythema nodosum as a presentation of inflammatory bowel disease. CMAJ. 2005;173(2):145-146.doi:10.1503/cmaj.050201
[5] Kakourou T, Drosatou P, Psychou F, AroniK, Nicolaidou P. Erythema nodosum in children: a prospective study. J Am Acad Dermatol.2001;44(1):17-21. doi:10.1067/mjd.2001.110877
[6] Suarez SM, Paller AS.Plantar erythema nodosum: cases in two children. Arch Dermatol.1993;129(8):1064-1065.
[7] Pérez-Garza DM, Chavez-Alvarez S,Ocampo-Candiani J, Gomez-Flores M. Erythema Nodosum: A Practical Approach andDiagnostic Algorithm. Am J Clin Dermatol. 2021;22(3):367-378.doi:10.1007/s40257-021-00592-w
[8] Calheiros-Trigo F, Martins S. Unilateralerythaema nodosum: atypical presentation in paediatrics. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2017222441. Published 2017 Nov 23.doi:10.1136/bcr-2017-222441
[9] Leung AKC, Leong KF, Lam JM.Erythema nodosum. World J Pediatr. 2018;14(6):548-554.doi:10.1007/s12519-018-0191-1
[10] Wallis P, Starr M,Phillips RJ. An uncommon cause of erythema nodosum. J Paediatr Child Health.2016;52(10):961-963. doi:10.1111/jpc.13267
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