对于许多患有慢性疾病的人来说,他们也有参与户外活动的权力,并且有不少慢性患者还可能从中受益。但慢性病患者毕竟不同于健康人群。因此,他们的户外运动有着其自身的一些特点。本章,我们重点探讨一些常见的慢性疾病患者,有什么样的病理生理特点,以及他们在参与户外运动时,应该重点注意的问题。
一、支气管哮喘
(一)概述
支气管哮喘是一种以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。易感者的主要表现是可逆性的气道阻塞症状,典型症状是反复发作的,伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,这些症状可单独出现,也可能同时出现。
(二)发病机制
其发病机制至今尚不明确,目前公认的机制有以下3方面。
1.I型变态反应和IgE合成调控紊乱
抗原(变应原)初次进入人体后,作用于B淋巴细胞,使之成为浆细胞而产生IgE,IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上,其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合,使IgE牢固吸附于细胞膜上,致使机体处于致敏状态。当相应抗原再次进入致敏机体时,即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合,导致细胞膜脱颗粒,释放一系列化学介质包括组胺、慢反应物质、缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等,这些生物活性物质可导致毛细血管扩张、通透性增强、平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用,引起支气管哮喘。
2.气道炎症改变
通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术(BAL)对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检,发现气道组织有不同程度的炎症变化。证明气道的炎性反应可能是支气管哮喘的重要原因。
3.气道高反应性
气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高。气道高反应包括即刻反应(I型变态反应)及持续反应。目前认为,持续气道高反应主要与气道炎症产生的炎症介质有关。研究发现,气道对组胺、乙酰胆碱的反应性与哮喘患儿的病情严重程度是平行的。这些又与神经调节紊乱,特别是自主神经功能紊乱有关。
(三)临床表现
典型的症状是反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,以上症状可单独或同时出现。
(四)诊断标准
1.符合下列表现者,可以诊断为支气管哮喘。
(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解
(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
2.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下试验有1项阳性:
(1)支气管激发试验或运动试验阳性。
(2)支气管舒张试验阳性[1s用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml
(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
3.2008年的支气管哮喘指南对哮喘的严重程度及临床分期做出了明确的分级(表33-1及表33-2)。
(五)治疗
采取分级治疗原则,见表33-3。
(六)户外运动建议
1.对哮喘的治疗重在预防,在出行之前控制好原发病,避免内源性因素诱发哮喘。因为呼吸系统感染可加重哮喘发作,因此,出行前还应备好常用的抗感染药物。做好哮喘的非药物治疗,非药物治疗主要包括以下几方面。
(1)热身运动:正式运动前先做热身运动,可以减轻发作程度。
(2)保暖措施:室外运动时应尽量选择温暖、潮湿的环境运动时最好戴围巾与口罩保暖,还可以使用新型的热交换面罩。
(3)体能锻炼:坚持体育锻炼可以提高运动耐力,改善肺功能,减轻哮喘发作。
(4)饮食治疗:近年来关于饮食治疗上有很多新进展。目前提倡的饮食原则是:
饮食宜清淡,少刺激,不宜过饱、过咸、过甜,忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。
过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物,一旦发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病,应避免进食,宜多食植物性大豆蛋白,如豆类及豆制品等。
饮食要保证各种营养素的充足和平衡,特别应增加抗氧化营养素如β胡萝卜素、维生素C、维生素E及微量元素硒等。
2.在非药物治疗不能完全控制发作的时候,需要使用药物治疗。
(1)92受体激动药:目前是治疗和预防哮喘发作的首选药物,β2受体激动药分为短效和长效两种,短效β2受体兴奋药吸入数分钟后开始起效,持续4~5h。长效β2受体兴奋药吸入后作用时间维持>12h。
(2)白三烯调节药物:包括半胱氨酰白三烯受体拮抗药和5-脂氧化酶抑制药两类,由于白三烯参与气道炎症和重构过程,因而白三烯调节剂通过对受体拮抗或者减少其生成,从而抑制其炎性作用,同时减轻支气管痉挛和产生轻度支气管扩张。
(3)糖皮质激素类药物:对使用β2受体激动药、白三烯调节药物无效的中重度哮喘患者可考虑使用糖皮质激素,另外对于控制差的哮喘患者,应首先规律吸入糖皮质激素使哮喘得到较好地控制,才能使运动前治疗发挥作用。
(4)其他诸如色甘酸钠和尼克多米、抗组胺药物、透明质酸气雾剂等药物也有一定疗效。
二、慢性阻塞性肺病
(一)概述
慢性阻塞性肺病( Chronic obstructive pulmonary disease,COPD),指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿。其气流阻塞进行性进展,部分有可逆性,并可伴有气道高反应性。引起COPD气流阻塞的原因,除慢支所致气道狭窄和阻塞外,还包括由肺气肿所致的肺弹性回缩力降低而引起。没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD。
(二)诊断
COPD的诊断与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。一般而言,在除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年以上者,可以诊断为慢性支气管炎;如果患者肺部终末细支气管远程气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化时,可以诊断为肺气肿;慢性支气管炎或肺气肿患者,经肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。目前诊断气流受限的依据是:在使用支气管扩张药后,用力呼气1秒率即FEV1(用力呼气1秒量)/FVC(用力肺活量)
由于FEV1下降与气流受限有很好的相关性,因此,用FEV1的变化作为COPD严重程度分级的主要依据,同时考虑到临床症状和合并症的严重程度,将COPD分为4级(表33-4)。
(三)户外建议
参加户外运动前,COPD患者应该进行病情的分级评估,如果病情处在第3~4级时,又或存在慢性呼吸衰竭,或右心功能不全时,应建议他们不参加可能会增加心肺负担的户外运动。如果可能,最好做系统的肺功能评估,以确保得到最大限度的医学治疗。此外,患者在户外运动之前,还应接受宣教及药物治疗,包括禁烟和保证吸入支气管扩张药治疗。吸入支气管扩张药是减轻症状,抑制恶化,改善气流阻塞的基础药物。
对2级COPD患者,需要定期治疗和常备抢救用药,在治疗上可采取β2受体激动药与抗胆碱能药物联合,β2受体激动药与抗胆碱药联合压缩雾化治疗也可用于COPD急性发作期的治疗。此外,也可单独使用舒利迭,该药能够控制大多数缓解期哮喘患者的症状,改善肺功能,具有良好的依从性,且不良反应轻微。
其他治疗COPD的方法是茶碱和吸入皮质类固醇。茶碱能有效地辅助β2受体激动药和抗胆碱能支气管扩张药的治疗,吸入皮质类固醇的治疗则推荐在2级以上的COPD患者中应用。
户外运动前,最佳的治疗是稳定COPD,并应携带足够的药物,和必要时提前退出路线,以防病情反复时造成严重后果。COPD患者恶化的特征是气道阻力增加,呼吸困难、血氧下降并伴痰液增多,甚至出现呼吸衰竭。吸入支气管扩张药,应用皮质类固醇,抗生素和提供氧疗是主要治疗。这些治疗在户外环境虽不一定能实际的控制病情,但能缓解COPD恶化。
对一些严重的COPD患者,当他们在户外病情恶化时,应该首先考虑吸氧。一旦病人在户外运动中的出现PaO2少于557.33kPa(mmHg)或SaO2不到88%,都应该吸氧。因此,COPD患者参加户外运动应常规携带便携式的液体氧气筒,无论在休息还是活动期间,都可以接受吸氧。如果长期血氧低、需要吸氧的病人,不宜直接参加户外运动,但能借助代步工具,参加一些户外的休闲活动,例如钓鱼、踏青等。但也应配备便携式供氧设备。任何COPD患者在户外运动中,到高原地区前,都应该评估和准备足够的氧气。
(孙莹)
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