自2017年11月启动，由中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组讨论修订《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》）在本期中华神经科杂志发表。《指南2018》是在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的基础上，总结国内外最新的研究进展，借鉴和参考国外指南，结合中国国情编写而成。《指南2018》将为我国急性缺血性脑血管病的临床诊治提供最新的技术规范，为临床决策提供重要的参考依据。我们对此次指南更新做简要介绍，以便于对本指南的理解。
近年来，急性缺血性脑卒中诊治取得了较大进展，加快了相关指南的更新。2018年3月，美国心脏/卒中学会（ AHA/ASA）发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。2018年5月欧洲卒中组织大会（ESOC）更新了急性缺血性脑卒中诊治指南。《指南2018》正是在此背景下更新、编写的。
1. 静脉溶栓适应证与禁忌证：静脉溶栓治疗是目前恢复血管再通最主要的措施。在各国指南中仍然是首选的治疗方案。根据研究进展、我国临床实际情况和专家共识，本版指南对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整。例如，IST-3（Third International Stroke Trial）研究提示在发病6h内，接受阿替普酶静脉溶栓治疗的80岁以上患者的预后优于未溶栓的患者，《指南2018》对上版指南中发病3-4.5h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整取消了“年龄大于80岁”这一条目，当然，高龄依然是预后不良的因素，在临床实践中，仍应进行个体化决定。《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”、“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。近年来，随着检查技术的发展，MRI发现的“微出血”是否会影响静脉溶栓治疗的安全性？颅内动脉瘤的检出率也明显增加，对静脉溶栓的预后是否也会产生影响？尽管对这些问题还缺乏系统的临床研究，《指南2018》也根据现有的证据给予了较为明确的推荐意见，有助于临床医师结合患者具体情况判断。
临床上患者病情多样，个体差异大，指南不可能纳入所有的情况，原则上只要患者没有禁忌证，都有接受静脉溶栓治疗的机会，在这种情况下，就更体现个体化治疗的理念。对类卒中（stroke mimic）的推荐意见就体现了从临床实际出发，个体化处理的原则。
仍然需要强调的是，对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，避免不必要的纠纷。
2. 血管内治疗：血管内治疗是近年来急性缺血性脑卒中取得的最重要的突破性进展，几项国际多中心临床研究提供了最有力的循证医学证据，血管内取栓治疗颅内大动脉闭塞性脑卒中被写进各国指南。由于《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》发表早于几项临床研究，当时对血管内取栓治疗的推荐意见还只是II级推荐及B级证据，因现此在本版指南中进行了相应调整（I级推荐，A级证据）。近1年来，临床研究的进展还在不断更新作血管内取栓的适应证，DOWN和DEFUSE3研究结接果将血管内取栓的时间窗在特定条件下由以前的6h延长到16-24h。《指南2018》也及时纳入了这些血管内治疗的最新研究结果并给出积极的推荐都意见。血管内取栓治疗将是今后很长时期内的重要研究方向。
3. 多模影像学评估：由于多模影像学评估可能延长评估时间，影响患者接受静脉溶栓治疗，因此，在此前的指南中并不推荐常规的影像学评估来选择静脉溶栓患者。但在血管内取栓治疗中，尤其是在DOWN和DEFUSE-3研究中，多模影像学评估（半暗带评估）对患者的选择发挥重要作用。近日发表的WAKE-UP研究结果证实了多模影像学评估（MRI DWI/FLAIR失匹配）在选择符合静脉溶栓治疗的醒后卒中患者的价值。因此，《指南2018》推荐在有条件的医院可以在急性缺血性脑卒中患者治疗决策中运用多模影像评估来选择合适的患者。多模态影像评估是个体化选择患者的基础，这也是研究进展推进临床治疗个体化的体现，可以预料，影像学评估将为今后实施个体化治疗发挥更重要的作用。
4. 其他：在《指南2018》中，还新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见，系统管理有助于整体提高诊治水平。其实，卒中的急性期治疗与二级预防并没有严格的时间限制，早期的二级预防措施已成为急性期治疗的一部分。《指南2018》纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中患者给予短期双重抗血小板治疗；近日发表的PONT研究结果也显示双重抗血小板药物治疗可减少缺血性卒中复发，不过，联合双抗治疗可能增加出血的风险，尤其在老年患者中运用时需要注意。此外，《指南2018》还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见，这些新增内容将有助于指导医务工作者更全面地管理患者，将人文关怀理念引入疾病的全程管理。
如同很多指南一样，《指南2018》为临床实践提供了新的解决方案，也提出了新的要求，即遵循指南的原则开展临床实践。急性缺血性脑卒中的治疗需要依靠社会、医院、医务人员及患者整体协作来实现。医疗资源如何布局（当然，本指南只是提出建议）、患者如何尽快到达医院、院内如何实现多科合作、建立院内卒中救治绿色通道[尽量缩短到院后接受静脉溶栓或（及）取栓治疗时间等]、如何分级开展适宜技术（静脉溶栓、血管内治疗、多模影像学评估等）、医务人员如何合理选择治疗方案等，这些都需要在真实世界中实现，而不是仅仅停留在文字上，改进急性脑卒中患者的预后，已不能单纯依靠医疗技术的进步，要实现这个目的，需要多方面的配合，只有这样才能将新的诊疗措施转化为患者的获益。
我们应该客观地看待指南，指南只是对某一时期循证医学证据和当时专家共识的总结，还有很多临床问题不能在指南中找到答案，对于急性缺血性脑卒中的诊治，还有很多方面需要进一步研究。静脉溶栓可能增加桥接治疗后血管内取栓治疗的出血风险，那么直接血管内取栓治疗是否会优于静脉溶栓桥接血管内取栓治疗？如何更快更有效地选择适于血管再通治疗的患者？如何管理血管内取栓治疗后的血压？如何进一步评估和改善脑侧支循环？如何开发新的治疗药物？等等。对这些问题的研讨将推动临床研究的开展，期待下一次的指南更新。
中华神经科杂志 2018年9月第51卷第9期
作者：彭斌 崔丽英（中国医学科学院北京协和医院神经科） 刘鸣（四川大学华西医院神经内科）
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