我国疫苗供应和监管

体系现状及完善对策

作者：胡颖廉，国家行政学院副教授，管理学博士。研究方向: 政府监管、社会治理。

来源：《中国药物评价》2014年第3期。本文已经作者授权，仅作学习交流，如有不便请留言，我们会第一时间删除处理。

疫苗是预防、控制传染病发生和流行，用于人体预防接种的生物制品。作为保障人类健康和公共卫 生的基本公共产品和重要战略物资，疫苗供应充足和质量安全关乎人民健康、政府形象、社会稳定和国家安全。当前，我国疫苗生产供应和质量监管体系总体较好，但也面临一些挑战。尤其是近年我国接连发生几起疫苗事件，主要有2005年安徽泗县甲肝疫苗事件、2009 年大连狂犬疫苗事件、2010年山西疫苗事件、2010年麻疹疫苗事件以及 2013年乙肝疫苗事件，对疫苗的供应和监管提出了更高的要求。在当前剧烈的经济转轨和社会转型中，如何充分权衡公众健康、产业发展、药品安全和新闻媒体等利益方，进一步完善我国疫苗生产供应和质量监管体系， 是值得深思的命题。

1、我国疫苗产业和监管体系

随着医药工业快速发展，我国逐步形成儿童免疫规划和重大疾病防控等公共卫生领域，这亟需疫苗的规模化生产能力，搭建起疫苗研发、生产和质控的关键性技术平台体系。从 1978 年开始，国家有计划地实施预防接种，引入针对6种疾病的4种疫苗( “4苗防6病”) 。2002年及2007年两次扩大免疫规划，疫苗品种增加至针对15种疾病的14类疫苗( “14苗防15病”) ，由国家财政负担、免费接种。目前，我国已成为世界上为数不多的依靠自主力量解决全部免疫规划需求的国家之一，国内疫苗生产企业可生产预防27种疾病的49种疫苗，生产的疫苗基本涵盖了欧美等发达国家上市的疫苗品种。近年来，我国疫苗总产能达每年10亿剂次，国产疫苗占实际接种量的95%以上，能够满足我国预防接种的需求。

同时，日益完善的疫苗供应和监管体系为我国传染病防控和人均寿命的持续增长做出了巨大贡献。如我国在上世纪 60 年代初消灭天花，较全球根除天花提前十多年。2000 年，我国实现了无脊髓灰质炎目标。2006 年的监测表明，我国 5 岁以下儿童乙肝表面抗原携带率从1992 年的9. 7%降至0. 96% ，专家估算通过接种乙肝疫苗我国减少近9000 万儿童感染乙肝病毒。2012 年，我国实现了消除新生儿破伤风的目标。截至 2012 年，全国麻疹、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎等发病率较1978 年下降 99% 以上，连续多年无白喉病例报告。

与疫苗供应体系建设发展相适应，我国疫苗监管体系不断成熟、完善。目前已形成各级卫生行政部门、疾病预防控制中心组织接种单位接种，生物制品企业根据政府计划或市场需求组织生产，药品监管部门实施质量监管的格局。建立了注册管理、监督检查、生产质量管理规范和疫苗批签发等制度，有力保障和促进了国产疫苗质量安全。2010 年版《中国药典》三部收载疫苗品种48个，含27个病毒疫苗和 21个细菌疫苗，其中大部分疫苗在世界卫生组织标准和《欧洲药典》收载。中国工程院院士赵铠曾指出，我国疫苗标准很高，质量水平与欧盟接轨。在安全性和有效性检测项目方面，我国一些疫苗标准甚至高于欧盟。2011 年 3 月，我国药品监管机构的疫苗监管能力正式获得了 WHO 的认可。

2013年10月9日，成都生物制品研究所的乙型脑炎减毒活疫苗通过 WHO 疫苗预认证，首次进入国际采购目录。对于 WHO 而言，质量稳定、产能充足的中国疫苗产品如果能够参与国际竞争，将为全球疾病预防接种提供新的支持。

2、乙肝疫苗事件反映的深层次问题

自 2013 年12月11日起，媒体陆续报道新生儿接种乙肝疫苗后出现重症和死亡事件。事件最初源于医患纠纷，但在媒体助推下最终发展成为一起由于媒体不当报道引发舆论集中关注的媒体事件。在此期间，国家食品药品监督管理总局( CFDA) 、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会第一时间启动联合处置工作机制，本着公众健康利益高于一切的原则，根据监测信息于当月 20 日停止相关疫苗使用，组织现场检查、检验和病例分析。结果显示，有关疫苗质量全部合格，死亡病例与接种疫苗无关。在事件处置过程中，两部门两次召开新闻发布会，向媒体通报最新掌握的信息; 在此基础上，请专家公开进行科普和解读，并不断向社会发布正面信息，以期最大限度消除社会误解。但事件仍造成严重负面影响，各地免疫规划接种率下降，国内疫苗企业遭受信任危机，政府公信力受损，民众对国产疫苗的信任程 度明显下降。因此，剖析事件反映的深层次问题，如何防止此类事件的发生显得尤为重要。

2. 1  媒体未用科学精神对待问题

免疫规划接种的对象是健康的婴幼儿，接种数量庞大，涉及群体比较敏感。由于疫苗质量受到全社会高度关注，一旦媒体报道出现偏差，容易引发社会不稳定。原中华人民共和国卫生部《预防接种工作规范》规定，与预防接种异常反应( Adverse Event Following Immunization，AEFI) 相关的诊断，应由县级以上预防接种异常反应诊断小组出具。任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。然而，一些媒体未经科学判断而武断地下定结论，认为婴儿死亡与接种疫苗有关。一是简单用婴儿死亡病例中各因素时间顺序代替真正的因果关系。二是混淆疫苗质量安全和预防接种异常反应。三是将企业因未通过新版 GMP 认证停产与本次事件无端联系在一起。这种违背科学准则的报道在新媒体传播下持续放大，使普通的预防接种异常反应事件发酵为全社会关注的新闻事件，进而引发了国产疫苗信任危机，加剧了本就紧张的医患矛盾。

2. 2  质量安全恐慌将升级为公共安全问题

疫苗接种是防控传染病发生和流行最经济、最有效的措施之一。各国经验表明，一旦民众接种疫苗的信心动摇，将给公共卫生体系带来灾难性影响。

1974 年，英国因媒体持续报道接种百日咳疫苗后发生的不良反应，致使疫苗接种率从 81% 大幅下降到31% ，疫情随之而来，发病率上升了 200 倍。国家 卫生和计划生育委员会对 10 省份开展的监测显示， “乙肝疫苗事件”发生一个月以来，乙肝疫苗接种率下降了 30% ，其余 13 种国家免疫规划疫苗接种率下降 15%。若这一情况持续发展下去，我国婴幼儿 的乙肝发病率很可能出现回潮，其他传染病防控形势亦不容乐观。如果婴儿死亡率上升，“十二五规  划”提出人均预期寿命增加 1 岁的目标就难以实现。

同样令人担忧的是产业安全。根据有关机构开 展的舆论热词研究，“进口”、“上市公司”、“概念股” 等经济名词与“死亡病例”、“婴儿”等热词一道，也出现在此次事件中。尽管我们尚不掌握更为直接的证据，但不排除事件背后隐藏着复杂的商业博弈。抹黑国产疫苗质量将阻碍我国疫苗“走出去”战略和生物产业发展，影响国际社会对我国免疫规划事业评价，最终危及国家战略安全。

2. 3  民众个体无力抵御预防接种异常反应风险

科技是一把双刃剑。即便技术不断进步，疫苗质量完全合格，其异常反应风险也只能被削减，无法被消除。政府能够做的，是经过排查，疫苗没有质量问题，接种过程符合规范。即便如此，有时还会出现偶合死亡病例。合格疫苗接种的偶合风险对象具有高度不确定性，而个体和家庭抵抗这种风险的能力较弱，因此，国家需主动承担起预防和救济风险损害的责任。日本法律规定多方募集捐款成立基金会，向受损害人给予补偿。美国1986 年《国家儿童疫苗损害法案》规定受害者最高可获得25万美元救济瑞典则将受害者精神补偿纳入补偿标准。

相比而言，我国《疫苗流通和预防接种管理条例》相关规定还有待修订。一是补偿资金来源渠道单一。一类和二类疫苗引发的异常反应分别由省级财政部门和疫苗生产企业承担，由于资金有限，受害者往往难以获得符合心理预期的补偿。二是补偿标准存在地区间差异。广东按照城乡居民年度消费支出的若干倍进行补偿，湖南按照伤残等级规定补偿一次性最高限额，四川则结合伤残等级标准得出伤残系数乘以该年度当地城乡人均可支配收入，这就容易造成“同命不同价”、“同伤不同价”的现象。三是补偿程序繁琐。以一类疫苗为例，通常由受害者提出要求，医疗鉴定机构出具意见，卫生行政部门提出申请，财政部门核实和拨付。大部分省份没有明确每个部门的办理时限，办理流程长。四是补偿方式以一次性为主，缺乏对受害者后续可持续的救助与支持。这些因素加大了处理疫苗接种异常反应病例的难度。

2.  4  产业基础不利于疫苗质量水平提升

政府监管是市场机制的补充而非替代，有效的监管行为通常以强大的产业基础为支撑。离开产业谈质量，无异于空中楼阁。疫苗行业市场高度集中，国外五大疫苗生产企业占据了全球 80% 市场份额，产品以联合疫苗为主，并开始利用基因技术研发新型疫苗。相比之下，我国在疫苗品种的丰富性、研发的创新性、生产技术的先进性以及国际认证的成熟度方面仍有一定差距。目前国内有多达 41 家疫苗生产企业，市场集中度偏低，企业规模化、集约化程度不高。尤其是二类疫苗呈现国有、民营和外资三分天下、过度竞争的格局。在严格的价格管制和“价格优先”的招标机制下，企业利润空间被大幅压缩,甚至出现亏损，见表 1，对改造生产工艺以实现优质优价的积极性不高,更多是通过低价优势获市场份额。据业内评估,尽管国产乙肝疫苗等免疫规划品质量已达到国际水平,但狂犬疫苗等二类疫苗质量客观上还有待提高。国内外疫苗质量差异不在于质量水平 ，而在于生产工艺 。 同 时 ,国 内 在 产 的 疫 苗90% 是单价疫苗和传统品种。由于联合疫苗较少，我国新生儿每年需接种约 20 剂疫苗，接种数量远高于国外。接种剂数越多，发生异常反应的几率也就越高。

 表 1

3、提升疫苗供应和质量保障水平的对策

我国作为世界人口第一大国，疫苗接种群体庞大，疫苗供应和质量必须有保障，而药品安全问题主要与生产、管理和使用有关，这就要求重构政府、市场和社会关系，采取社会共治全方位提升疫苗质量保障水平。

3.  1  通过有效风险沟通传递科学事实

监管部门要主动与媒体沟通，引导和培育媒体 记者专业性。尝试建立专业评论员制度，既能就专业问题迅速做出分析，又能很好地与民众进行交流， 用民众乐于接受的话语高效传递正能量的科学事实。譬如，接种疫苗有异常反应风险，不接种有患传染病风险，监管部门可借助媒体将两类风险概率用数据、图表等直观鲜活的形式呈现出来。又如，新闻学有一个“脱敏效应”理论，指的是平时经常性地发布敏感程度高的信息，危机事件发生时民众就不会对该现象表现出过度恐慌。因此可用适当形式定期向社会公开预防接种异常反应监测分析报告，时刻提醒疫苗风险是客观存在的。再如，监管影响评价(Ｒegulatory Impact Assessment) 是发达国家判断一项监管行为是否具有合法性的主要标准。监管部门可以考虑通过媒体将是否暂停使用涉事批次疫苗等决策的过程和方法公布给民众。尤其应建立一套科学 指标，避免在采取紧急措施时引发不必要的猜忌。比如，在一定时间内，当某种免疫接种严重异常反应达到多少例，分布地区和涉及产品批次达到一定程 度，监管部门就应采取部分停用、全部停用的举措。

同时，媒体具有自我纠错功能，通过科学引导和理性讨论，不实信息通常能逼近事实。建议有关部门在今后应对类似事件时加大正面宣传力度，谨慎使用“疑似”、“问题”等非科学术语，因为科学上未知就是未知，已知就是已知，不确定情况下则用记录到的事件发生频次估算概率。此外，从行业自律角度要求各媒体记者重点报道权威部门的立场、观点、态度，并做好科学知识普及。

3. 2  完善预防接种异常反应补偿机制

预防接种异常反应的受害者为疫苗的质量提升付出了代价，他们应获得合理补偿。然而，预防接种异常 反应是合格疫苗在实施规范接种过程中或者之后造成的损害。由于疫苗本身是合格的，接种操作也是规范的，相关各方均无过错，只是由于接种个体特殊原因导致损害发生。在这种情况下，无法适用民法赔偿规则，因此国家为了弥补这些特殊个体的损失，须建立具有社会保障和救济性质的补偿机制。现阶段，我们需从法律层面完善补偿机制，缓解社会矛盾。

一是扩展补偿资金来源渠道。预防接种异常反应的风险具有社会性，其本质决定了其在补偿过程中不能依靠单一的来源渠道。除现有财政资金和企 业补偿外，应鼓励医保基金、民政救济、商业保险和慈善机构共同参与，构建多元化的风险成本分摊机制。二是建立统一的国家补偿最低标准。避免各地 补偿水平不一致，鼓励有条件的地区适当提高补偿 标准，逐步将精神补偿纳入标准。三是科学化补偿程序。明确各环节办理工作时限，争取在最短的时间内完成补偿。同时培育并引入权威第三方机构，提升死亡病例检验鉴定的公信力。建议只要在科学认定有可能是因为预防接种异常反应而导致接种者受害时，即可先行启动补偿程序。也可以考虑先通过医疗机构或者医保部门先行垫付相关医疗费、残疾用具费、伤残鉴定费等应急性支出，以解受害者燃眉之急，之后再开始正式的补偿申请程序。四是扩大一次性补偿之外的可持续救济机制，让受害者或其家庭重拾生活信心并融入社会。

3. 3  产业政策必须配合监管政策

从产业角度提升疫苗质量保障水平，一要靠改进生产技术，二要靠减少接种剂次。免疫规划接种是国家财政负担，由政府信誉担保。应加快实施2011 年由中华人民共和国国家发展和改革委员会、原国家食品药品监督管理局等部门联合出台的《疫苗供应体系建设规划》。政府有责任建立疫苗研究开发支持体系，采取“渐进改造老苗，提倡联合疫苗，鼓励研发新苗”的策略，提高准入门槛，促进行业重组，优化产业结构。建议由药品监管部门和卫生部门牵头，发展改革委、财政、工信和科技等部门参与，建立经常性沟通协商机制，解决疫苗产业升级中的政策问题，尤其要改进疫苗价格形成和招标采购机制，适度引入优质优价、同质同价、竞争择价原则，而不是一味压低疫苗价格。免疫规划疫苗的需求量是根据出生人口数和国家免疫规划程序测算的，数量较为稳定，建议适当降低目前各省每年1次招标的频率。而疫苗的生产周期长且有效期短，延长采购期有利于组织生产、有计划供应、减少报损。同时，增加国家疫苗储备量，以应对疫情处理。在条件成熟时，探索实行定点生产。

3. 4  建立疫苗质量保障长效机制

药品安全不单纯是技术问题，更是具有深刻经济社会背景的社会问题，疫苗质量的提升需要产业、监管部门和社会相互协作，需要建立起疫苗质量 保障的长效机制。

首先，企业要切实履行疫苗质量第一责任人义务，严格遵守生产质量管理规范并自觉改进工艺，从源头上把好产品质量关。其次，监管部门要用严格的监管、严厉的处罚和严肃的问责确保疫苗质量。要加强监管能力，全面提高疫苗国家标准，健全不良反应监测体系，尤其是建立一支人员齐备、素质较高的疫苗质量专业检查队伍。再次，要注重疫苗的使用环节。国外经验表明，疫苗接种前专业人士对接 种者进行的风险教育十分重要，其直接关系到异常反应的发生几率。据中国疾病预防控制中心的统计，我国偏远县城和乡镇预防接种严重异常反应率显著高于大城市，说明接种水平与异常反应有关。各级卫生计生部门要与药品监管部门加强协作，医疗机构要有担当意识，做好宣教工作。相信社会各界齐心协力一定会大大降低我国疫苗接种产生的异常反应。