急性脑梗死联合用药系列第二篇，敬请期待！
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第一篇：开「丁苯酞」治急性脑梗，这9种联用你不可不知！（5月6日）
急性脑梗死（ACI）具有发病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特点，早期溶栓是最为有效的治疗方法，但部分患者受不同因素的影响超过治疗时间窗，导致溶栓治疗无法有效开展。此类患者多给予抗凝、活血、护脑等药物治疗以促进局部脑组织血供改善，恢复神经功能。
阿加曲班为新型抗凝药物。1970年由日本科学家研发，是经静脉注射的直接凝血酶抑制剂，具有起效快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等优点。20世纪80年代初在日本首次用于治疗外周动脉闭塞性疾病，后来被批准用于动脉血栓形成、急性缺血性卒中（AIS）的抗凝治疗。2005年阿加曲班获得中国国家药品监督管理局批准用于治疗AIS。
阿加曲班有效抑制凝血酶活性，阻断凝血酶与纤维蛋白的结合，破坏血栓形成机制，同时与血凝块中的凝血酶结合，进一步发挥抗栓作用。本药优势在于在预防血栓形成的基础上，可避免再次出现血管狭窄、闭塞，改善局部脑组织血供，防止神经功能缺损持续加剧[1]。
临床研究结果显示[2]，阿加曲班治疗轻度、进展性ACI的效果良好且安全。近年临床采用阿加曲班联合用药治疗ACI取得满意效果。本文对此进行总结，以供临床参考。
1.阿加曲班+阿司匹林
临床研究结果显示[3]，阿加曲班联合阿司匹林治疗ACI早期进展患者，兼具了抗血小板、抗凝作用，降低了凝血酶活性，抑制了继发脑微血栓形成，改善患者脑部炎症，预后效果理想。
用药方法：患者在常规治疗基础上口服阿司匹林肠溶片首次300mg，之后改为100mg，1次/d；阿加曲班注射液（10mg/20ml）在开始2日内1日60mg，经0.9%氯化钠注射液40ml稀释，24h持续静脉泵入，其后5日每次10mg经0.9%氯化钠注射液40ml稀释，每日早晚各1次，3h/次静脉泵入（以下简称A方案）。疗程为7d。
另有临床研究显示[4]，急性进展性脑梗死选择阿加曲班联合阿司匹林治疗效果优于单一使用阿司匹林，对改善患者的神经功能缺损、提高日常生活能力具有显著意义，而副作用无明显增加。
2.阿加曲班+氯吡格雷
氯呲格雷是血小板聚集抑制剂，能选择性结合血小板受体、二磷酸腺苷，抑制二磷酸腺苷介导的糖蛋白复合物的活化作用。阿加曲班联合氯吡格雷治疗通过不同途径抑制血栓形成，拮抗血小板聚集。
临床治疗结果显示[5]，硫酸氢氯吡格雷联合阿加曲班治疗ACI患者与阿加曲班单独治疗相比呈现出更突出的临床价值。
用药方法：患者在脑保护、 改善循环、调脂、保护胃黏膜、抗炎、脱水等常规治疗基础上，采用阿加曲班20mg加入0.9%氯化钠250mL静滴；口服硫酸氢氯吡格雷75mg。1次/d。连续治疗1个月。
另有临床研究显示，阿加曲班早期联合硫酸氢氯吡格雷治疗超静脉溶栓时间窗48h内的ACI患者临床效果肯定，且具有可行性与安全性[6]；二者联合治疗急性后循环脑梗死患者及ACI合并下肢深静脉血栓患者同样疗效确切[7-8]。
3.阿加曲班+阿司匹林+氯吡格雷
临床研究结果显示[9]，阿加曲班联合阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗急性进展性脑梗死具有较好的临床疗效，能减轻血管炎症反应，疗效显著优于单用双抗治疗组。
用药方法：口服阿司匹林肠溶片100mg，1次/d；口服硫硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/d；阿加曲班按A方案给药。连续治疗2周。
另有临床治疗结果显示[10]，阿加曲班联合双联抗血小板治疗CYP2C19不同基因型急性缺血性卒中，可能是未进行再灌注短期治疗的合适选择，尤其对慢代谢型患者联用阿加曲班可提高疗效。
4.阿加曲班+阿替普酶
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）阿替普酶静脉溶栓治疗可帮助ACI患者开通梗死动脉，进而改善脑部血液循环，降低致残、病死的发生风险。但部分患者仍可因神经功能进行性损伤或脑血流再灌注损伤而出现癫痫、认知障碍等后遗症，严重影响患者的正常生活[11]。
临床治疗结果显示[12-14]，阿加曲班联合阿替普酶静脉溶栓治疗ACI效果确切，可更有效减轻血管内皮损伤，改善脑血流动力学，且安全性较高。
用药方法：患者在常规治疗基础上接受阿替普酶静脉溶栓治疗：0.9mg/（kg·d），先取总量的10%与10ml0.9%氯化钠溶液混合静脉推注，再将总量的90%与100ml0.9%氯化钠溶液混合于60min内静脉滴注完毕，1次/d，治疗1周。于溶栓当天开始行阿加曲班A方案治疗，用药1周。
5.阿加曲班+法舒地尔
法舒地尔是一种细胞内钙离拮抗剂，可减轻脑组织的炎症反应，具有改善脑组织微循环的作用。法舒地尔治疗ACI患者对改善病情有良好效果，但单独使用时疗效有限。
临床治疗结果显示[15]，阿加曲班联合法舒地尔治疗ACI疗效确切，可降低神经功能缺损程度，帮助患者恢复日常生活能力，改善血液流变学指标，且具有较高的安全性。
用药方法：患者在对症治疗基础上加用法舒地尔30mg加入100 mL生理盐水静滴，2次/d；阿加曲班按A方案给药1周；之后每日10mg加入100mL生理盐水静滴，1次/d。2周为1疗程。
6.阿加曲班+依达拉奉
依达拉奉是一种脑保护剂（自由基清除剂），抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。脑梗塞急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗塞周围脑血流量减少，阻止脑水肿和脑梗塞的进展，抑制迟发性神经元死亡。
临床治疗结果显示[16-17]，依达拉奉联合阿加曲班治疗老年ACI患者能够提高临床效果，除可增强抗凝作用外，还可减轻机体炎性反应及血管内皮功能损伤，改善神经功能，提高患者日常生活能力，且安全性较高。
用药方法：患者在常规治疗基础上给予依达拉奉30mg加液静滴，2次/d，连续给药14d；阿加曲班按A方案给药，7d为一个疗程。
7. 阿加曲班+纤溶酶
前期研究显示，降纤治疗在ACI治疗中会增加脑梗死患者自发性出血风险[18]，故在临床上未得到广泛推广，国内指南亦指出降纤治疗更适用于伴有高纤维蛋白血症的ACI患者[19]。
但随着研究的进展，特别是对以纤溶酶为代表的降纤药物的进一步研究，人们发现在脑梗死的急性期，患者的血浆纤维蛋白原（FIB）水平和血液粘滞度是上升的，而纤溶酶能够显著降低血浆FIB水平，抑制血栓的形成，促进患者神经功能的恢复，且安全性高[20]。
临床治疗结果显示[21]，阿加曲班联合纤溶酶治疗ACI可以明显降低患者血中性粒细胞（NEUT） 计数及FIB水平，延长活化部分凝血活酶时间（APTT），有效改善患者的神经功能缺损，短期疗效显著，安全性好。
用药方法：ACI患者在常规组治疗的基础上，加用阿加曲班（5mg+0.9%氯化钠溶液40ml，持续泵入3小时，q12h）及纤溶酶（第一天用量100IU，将其混入0.9%氯化钠溶液250ml静滴，1次/d，第二天用量改为300IU，加0.9%氯化钠溶液500ml静滴，1次/d）。
8.阿加曲班+尤瑞克林
尤瑞克林是从男性尿液内提取的一类糖蛋白，属组织型激肽原酶，能激活激肽原酶-激肽系统，加快激肽原裂解产生激肽、血管舒张素，从而改善局部脑组织血液供应，此外，还能通过抑制神经元细胞凋亡、血小板聚集，从而促进神经元细胞生长，有利于神经元修复[22]。近年被用于治疗ACI，效果明显[23]。
临床治疗结果显示[24]，尤瑞克林联合阿加曲班能提高治疗ACI患者疗效，改善神经损伤程度、血液流变学指标及硬化斑块稳定性，并降低炎症因子水平。
用药方法：患者在常规治疗基础上给予尤瑞克林。将0.15PNA尤瑞克林与0.9%氯化钠注射液100ml相溶静滴，１次/d。阿加曲班按A方案给药。疗程为30d。
9.阿加曲班+奥拉西坦
研究表明，ACI发生后局部大面积脑组织缺血坏死，血管内皮细胞严重受损，大量炎性细胞因子分泌堆积，进而激活内皮细胞和白细胞，产生大量活性氧自由基，启动细胞程序性死亡及细胞凋亡，随着缺血缺氧时间延长，逐渐形成不可逆的脑组织损伤。奥拉西坦可通过血脑屏障，提升大脑代谢水平，促进脑部乙酰胆碱和磷脂酰乙醇胺合成，促进脑功能恢复。
临床治疗结果显示[25]，较奥拉西坦单独治疗，阿加曲班联合奥拉西坦治疗更能显著降低ACI 患者血清炎性细胞因子水平，提高患者神经功能的恢复。
用药方法：奥拉西坦3g加生理盐水250ml静滴，1次/d；阿加曲班按A方案给药。
参考文献 共24篇
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