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中毒性周围神经损伤在临床中明确诊断后，将毒性暴露因素降低或消除，患者病情多可好转或恢复。然而多数中毒性周围神经病变患者临床表现及辅助检查缺乏特异性，尤其在早期，往往较难诊断。因此，该类疾病的确诊需要对相关疾病较高水平的了解和掌握。基于上述原因，本文拟总结中毒性周围神经病的临床和电生理特点，对不同形式的中毒性周围神经病进行分类，以尽可能提高临床诊断的准确率。
许多物质具有周围神经毒性，常见的包括抗肿瘤化疗药物、醇类、重金属、有机磷农药、有机氯杀虫剂、其它部分化学有机物（丙烯酰胺、环氧乙烷、氨苯砜、三氯乙烯、正己烷、二硫化碳）；生物毒素（河豚毒素、石房蛤毒素），部分治疗性药物（胺碘酮、阿米替林、呋喃妥因、甲硝唑、吡哆醇、异烟肼、苯妥英钠）等。对于有明确毒物接触史及相关临床表现的患者，结合血尿毒物检测及神经电生理检查结果，易于诊断。
大多数毒性周围神经病变患者临床表现无特异性，对疑似毒性周围神经病患者，在诊断过程中应注意以下几点：①首先应明确周围神经损害的存在；②其次根据患者的临床表现及电生理检查来明确病变部位、性质及程度。毒性周围神经病最典型的是感觉轴索逆行性损害；③然后通过完整的病史采集来识别潜在的环境或职业毒物暴露；④最后处理患者的暴露量和毒性反应之间的关系；⑤另外，还要根据患者的相关辅助检查做出鉴别诊断，除了周围神经系统体征，还要关注全身其它系统阳性症状的存在，如某些有毒物质相对特异，如脱发，米氏线（Mees’ lines）和实验室证据等。
肌电图（electromyography，EMG）是神经电生理的基础，主要包括感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）测定及针极EMG检测等，其结果可确认临床症状，发现亚临床病变，并确定病理生理机制，可反映轴索变性，脱髓鞘和离子通道异常。除少数例外，EMG被认为是识别和界定周围神经异常的“金标准”。还有其它用于躯体及自主小神经纤维功能的检查，前者主要包括定量感觉测定、接触性热痛诱发电位、激光诱发电位，后者主要有交感皮肤反应、定量发汗轴索反射测定等。周围神经病的分类有许多方法。本文根据EMG结果对毒性周围神经病进行初步分类。首先应确定患者神经病变是否对称，是否符合多神经病。下一步确定运动或感觉纤维是否单独受损。当涉及两种纤维时，明确是一种多于另一种或是表现混合受损，最后判断轴索及髓鞘的损害情况。当然该分类并不是唯一的，一种神经病变可以出现在多种分类里，并且几种神经病可以出现一个以上的类别，目的是为了协助毒性周围神经病的诊断。
1. 纯运动或运动损害重于感觉的轴索型毒性周围神经病
此类毒性周围神经损伤EMG表现见于纯运动神经传导或运动感觉神经传导波幅降低，不伴感觉运动神经传导速度减慢。常见的毒性物质主要包括：西咪替丁、氨苯砜、双硫仑、铅、呋喃妥因、有机磷农药、长春新碱及相关物质。通常也需要与遗传（如遗传性感觉运动神经病II型，hereditary motor and sensory neuropathy-II，HMSN-II）、炎症/感染（如急性运动性轴索型神经病、急性运动感觉性轴索型神经病）、代谢（如低血糖和卟啉病）和肿瘤导致的周围神经病变相鉴别。具有代表性的为有机磷农药中毒所致周围神经病。有机磷类化合物使得乙酰胆碱酯酶失活，乙酰胆碱累积在毒蕈碱和烟碱胆碱能神经元。在急性中毒时，毒蕈碱过度作用产生瞳孔缩小，分泌物增多，多汗，多动胃和心动过缓，而烟碱过度活动导致肌束震颤和肌肉无力。暴露于某些有机磷化合物中，当剂量足以实质性抑制血浆丁酰胆碱酯酶和红细胞胆碱酯酶时，可在2-3w之后病情迅速进展至周围神经病，以运动神经远端轴索损害为主，又称为有机磷诱发的迟发性毒性神经病。
2. 纯运动或运动损害重于感觉的髓鞘轴索型毒性周围神经病
此类毒性周围神经损伤常EMG表现以运动神经传导速度减慢为主。常见的毒性物质主要包括：砷（急性）、二硫化碳、正己烷、甲基正丁基酮、胺碘酮、哌克昔林、阿糖胞苷、苏拉明、石房蛤毒素等。需与之鉴别的疾病主要包括遗传性（遗传性运动感觉性周围神经病I型，hereditary motor and sensory neuropathy-I，HMSN-I）、炎症性（急、慢性炎性脱髓鞘性多发神经病，acute and chronic inflammatory demyelinative polyradiculoneuropathy，AIDP/CIDP）、感染性（HIV感染、莱姆病）、代谢性、营养性或副肿瘤性周围神经病，鉴别诊断主要通过详细的病史的采集及辅助检查来进行。例如砷中毒，中毒后周围神经病变的症状和体征出现于第5-10天，为进行性弛缓性四肢瘫痪，伴双侧面瘫，通常需要呼吸机支持。EMG特征在急性暴露后不同时间不同。初始EMG发现是运动大于感觉损害的神经病特征，结果往往被误认为AIDP，而往往砷中毒表现出比AIDP更难解释的全身特征。急性中毒可出现恶心、呕吐等胃肠道症状，1w后可出现包括手和脚的褐色脱屑。急性中毒40-60d，患者手指甲和脚趾甲可出现白色横纹，即米氏线。实验室异常包括肝功能受损、全血细胞减少、嗜碱性点彩红细胞。脑脊液蛋白升高常被认为是AIDP的典型表现。然而，脑脊液蛋白升高仅仅是反映了血液脑脊液屏障的受损，在大多数严重砷神经病患者也可出现。对于可疑砷神经病变，应在24h内进行重金属血尿检测。
3. 纯感觉神经元或感觉神经轴索型毒性周围神经病
此类毒性周围神经损伤EMG表现见于感觉神经传导波幅降低，多不伴感觉神经传导减慢。主要毒性物质包括铂类抗肿瘤化疗药、酒精、甲硝唑、呋喃妥因、吡哆醇、沙利度胺、铊（主要累及小纤维）等。以酒精中毒相关周围神经病变最为常见，但慢性酒精中毒导致的神经病变的原因仍在争议中。目前还不清楚酒精相关神经系统表现是否是酒精的直接神经毒性还是因酒精而导致的代谢、营养不良或上述因素的组合。酒精相关神经病变的最常见的形式是缓慢渐进性感觉轴索神经病。EMG评价显示四肢末端感觉波幅降低与远端潜伏期延长，运动传导和针级EMG改变都不明显。
4. 感觉损害重于运动的轴索型毒性感觉运动神经病
此类神经损伤是神经科医生遇到的最常见的神经病变。通常情况下，具有对称的感觉体征或感觉超过运动症状的袜套或手套袜套分布。症状包括触压觉，振动，疼痛感觉减退，程度一致的远端肌无力和肌萎缩，腱反射减退或缺失。常见毒性物质包括丙烯酰胺、阿米替林、砷（慢性）、一氧化碳、秋水仙碱（神经肌病）、乙胺丁醇、酒精、环氧乙烷、金、肼苯哒嗪、异烟肼、锂、汞（元素）、甲硝唑、呋喃妥因、一氧化二氮、紫杉醇、哌克昔林、苯妥英钠、铊、长春新碱。大多数该类毒性神经病变在临床病程早期EMG显示低波幅或无反应的感觉传导，随后是低波幅的运动反应，无显著的神经传导减慢。针极EMG检查可见失神经支配及神经再支配的证据。该类毒性神经病变的鉴别诊断包括遗传性、退行性、代谢性及肉芽肿性周围神经病。
5. 感觉损害重于运动的髓鞘轴索型毒性感觉运动神经病
此类毒性周围神经病变仅占少数，可伴有SCV减慢的。毒性物质主要包括河豚毒素、石房蛤毒素等，需要与炎症/感染、代谢（糖尿病，尿毒症）导致的周围神经病相鉴别。河豚鱼产生的河豚毒素和贝类污染产生的毒素阻断钠通道，降低动作电位传播，类似于降低温度导致的传导速度的减慢。最常见的糖尿病周围神经病属于该类鉴别诊断范畴。糖尿病是唯一产生轴索损害和严重传导减慢的几个感觉神经病变之一。肾功能衰竭患者也会出现一种感觉运动神经病，特征为运动和感觉传导的波幅降低，有时可出现传导减慢。
6. 多发性单神经炎
大多数毒性神经病的特征是对称性运动或感觉体征。符合此类的毒性神经病变也较少，主要的毒性物质见于氨苯砜、铅、三氯乙烯、油酰苯胺。主要鉴别疾病见于遗传性压力易感性周围神经病、炎性自身免疫病导致的周围神经病（主要包括急性运动性轴索神经病、获得性多灶性脱髓鞘性感觉运动神经病、多灶性运动神经病、莱姆病）、卟啉病、L-色氨酸导致的嗜酸性肌痛综合征等。
首先要去除病因，脱离暴露环境，然后针对不同的毒性物质及患者病情进行治疗，包括解毒治疗，对症支持治疗、营养神经治疗等。常用的解毒药物如阿托品（有机磷中毒）、金属络合剂（重金属）、高铁血红蛋白血症解毒剂（苯胺）、乙酰胺（氟乙酰胺）、甲酰四氢叶酸（甲氨蝶呤）等。值得注意的是很多急性中毒没有特效解毒药物，积极的对症支持治疗、保护重要脏器功能对于中毒患者的成功救治非常重要。而对于慢性中毒及急性中毒后的恢复期，神经营养治疗、康复理疗也会起到一定的作用。除少数不可逆损害之外，患者病情多可恢复或好转。识别毒性周围神经病变要考虑许多可能性，药物、工业、环境暴露都是可能的致病因素。而识别出潜在的神经毒物的存在并不能确认它肯定导致了神经病变。要考虑暴露和体征的相关性，权衡各种病因，明确诊断，去除暴露因素，才能进一步控制病情，改善病情。
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脑与神经疾病杂志 2016年11月第24卷第11期
作者：孙彬彬 樊双义（军事医学科学院附属医院神经内科）
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