明德小学学生先天性疾病调查函

贵家长：

关心学生身心健康是全社会共同的责任，为了保证您的孩子在校园的安全，杜绝事故的发生，根据上级要求，学校将对所有在籍学生是否患有先天性疾病进行调查，以便学校对患有先天性疾病的学生予以特别关注和照顾，请您配合学校如实填写调查单并按时交给学生所在班级班主任，学校将保护您孩子的隐私，如果您不方便填写，可以通过电话告知班主任。

                                 洪湖市峰口镇明德小学

                                    2013年3月29日

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调查单（如实填写后交班主任）

学生姓名：           班级：          

是否患有先天性疾病：请在相应括号里打“√”，如果“是”，要注明疾病名称

是（    ），疾病名称（                   ）；

否（    ）。

                                          家长签名：

                                              2013年3月29日