来源丨选自《中华结核和呼吸杂志》, 2017,40(11) : 813-829.
中国哮喘联盟组织有关专家进行了认真的讨论，并参照国际上相关指南以及近年发表的有关重症哮喘的重要文献，在2010年发表的'难治性哮喘诊断与处理专家共识'的基础上重新修订，希望能在重症哮喘的定义、诊断、评估以及处理等方面更新认识。本共识结合国内外学者的观点，特别提出了重症哮喘应进行表型的评估，并采取个体化的治疗方案，供广大同道参考。
本共识涵盖定义、流行病学和疾病负担、病理和病理生理学、影响哮喘控制的因素、临床表型、诊断和评估、处理、新的治疗药物和方法评价等内容，本文仅就诊断和评估部分进行阐述。
鉴于哮喘患者对症状的感知能力、依从性、用药技术等差异很大，影响哮喘控制的因素众多，必须由哮喘专科医师正规治疗、规律随访才能做出重症哮喘的诊断。
01诊断和评估的内容
对重症哮喘患者需要进行仔细和全面的评估，评估的主要内容见下表。
哮喘病史
发病年龄
哮喘家族史
治疗经过及治疗反应
急性发作频次和严重程度、需要住院和入住ICU的急性发作次数
环境暴露
过敏原、职业因素、化学刺激物、空气污染
吸烟史
共存疾病和混杂因素
鼻炎-鼻窦炎，此前有无鼻息肉手术史
合并用药：阿司匹林、NSAIDs、β受体阻断剂、AECI和雌激素
胃食管反流
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
月经与哮喘
治疗依从性
身心疾病史
心理-社会环境
体格检查要点
体重指数
有无鼻息肉等共存疾病
有无其他诊断的可能性，如心力衰竭
有无药物不良反应
哮喘病情评估
肺功能：支气管舒张试验或激发试验，肺容积和弥散功能测试
基线评估
一般健康和哮喘控制问卷
血清总IgE和外周血嗜酸粒细胞计数
过敏原皮肤试验
评估气道炎症：诱导痰嗜酸粒细胞计数和FeNO测定
针对共存疾病的其他检查：如食管24 h pH值监测、高分辨率CT等
注：NSAIDs：非甾体抗炎药；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；IgE：免疫球蛋白E
02诊断和评估的步骤
建议按以下4个步骤诊断和评估重症哮喘。
1．明确哮喘诊断：
大多数哮喘患者通过典型的病史即可做出诊断，但重症哮喘临床表现更为复杂，往往缺乏典型哮喘的特征性，容易与其他类似哮喘的疾病相混淆。诊断重症哮喘仍然必须符合GINA和我国哮喘诊治指南的标准，特别强调两点：
(1)重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或(和)舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能。
(2)胸部影像学检查，特别是高分辨率CT(HRCT)，对鉴别其他肺部疾病具有很高的价值，但不推荐作为常规的诊断工具。对症状不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速减退及弥散功能降低，应考虑做HRCT检查。部分疾病的临床表现类似哮喘，需要仔细鉴别。
可能误诊为重症哮喘的疾病
儿童
呼吸调节紊乱
声带功能失调
毛细支气管炎
误吸、反流和吞咽障碍
早产及其相关疾病
囊性肺纤维化
先天性和获得性免疫缺陷
原发性纤毛不动综合征
中央气道阻塞/受压
气道异物
先天畸形(如血管环畸形引起气管狭窄)
气管支气管软化
类癌和其他肿瘤
纵隔占位/淋巴结肿大
先天性心脏病
间质性肺疾病
结缔组织疾病
成人
呼吸调节紊乱
声带功能失调
慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿
过度通气综合征伴惊恐发作
上气道梗阻
慢性充血性心力衰竭
药物不良反应(如血管紧张素转化酶抑制剂)
支气管扩张症
肺囊性纤维化
α-1抗胰蛋白酶缺乏症
过敏性肺炎
嗜酸粒细胞肺浸润
肺栓塞
病毒性支气管炎
感冒后咳嗽
鼻后滴漏综合征
支气管损伤/异物(如淀粉样变、类癌、气管狭窄)
变应性支气管肺曲霉病(ABPA)
继发性气管支气管软化症
类癌综合征
Churg-Strauss综合征
甲状腺机能亢进
2．明确是否属于重症哮喘：
哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分
3．明确共存疾病和危险因素：
重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。在评估这些因素之前，首先应当评估患者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的患者，需要进行深入的沟通，制订个体化的管理策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病还有特应质和过敏症(包括对真菌致敏)、鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、神经精神因素(特别是焦虑和抑郁)等。而主动和被动吸烟以及大气污染也是导致哮喘控制不良的重要原因。
4．区分哮喘的表型：
哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义，但识别特定表型的一些特征，将有助于预测患者不同的自然病史，而且可能会最终促成靶向治疗或其他更有效的治疗方法。不同哮喘表型对不同治疗方法的反应性有很大的差异，区分哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
重症哮喘的诊断和评估流程
注：ICS：吸入糖皮质激素；LABA：长效β2受体激动剂；ABPA：变应性支气管肺曲霉病；EGPA：嗜酸性肉芽肿性血管炎；NSAIDs：非甾体抗炎药；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂
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