记得学习传染病时,对流行性乙型脑炎(乙脑)记忆最深刻的有几句话:
· 该病在北方地区有严格的季节性(7、8、9月份);
· 发病后“不怕123,就怕456”,指的是发病头3天症状不严重,之后3天逐渐发展到极期;
· 对重型病例救治一定要把住“三关”,即“高热关、抽搐关和呼吸衰竭关”。
等到我真正接触到乙脑时,发现对任何怀疑中枢神经系统感染的患者,无论入院时病情轻重,都要观察其临床症状和体征,而且一定要密切观察神志、瞳孔、呼吸节律的改变,为的是及时发现脑水肿、脑疝,及时处理。对脑炎患者,有脑水肿不可怕,怕的是突然出现的颅内高压很容易诱发脑疝,如果不能及时发现、处理,会很快导致死亡。
另外,由于乙脑没有特效抗病毒治疗药物,良好的护理对患者恢复往往至关重要。当时有句话说,乙脑的治疗,三分在治,七分在护理。由于乙脑患者痰多,中枢性呼吸衰竭,痰不易咳出,需要经常的翻身拍背。记得那会,病区护士给乙脑患者拍背,隔两栋楼都能听得见规整的“枇杷”声。那会,护士要是没点体力,这活还真干不了。
当然了,那会我们收治乙脑,我们自己使用呼吸机,深静脉置管都不用劳驾别人,就连气管切开都是我们自己做。
对了,还有一个“物件”记忆深刻,就是我们杂病区不知传了多少代的银质气管套管,每到乙脑快要来临时,在开展乙脑培训时都会把它拿出来摆弄一番,从大到小如何更换,要求人人都会。只是可惜了,一搬家,这么好使的东西给弄丢了。
闲话少说,言归正传,下面说说乙脑吧。
概述
流行性乙型脑炎简称乙脑,又称日本脑炎,是由乙型脑炎病毒(或称日本脑炎病毒)引起的以脑实质为主要病变的中枢神经系统急性传染病。因最早于1934年在日本一例死亡病例分离到而得名。
本病经蚊传播,流行于夏秋季,主要分布于亚洲。临床以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征,病死率高,部分存活病例可留有严重后遗症。
乙脑主要在亚太地区和西太平洋地区的大部分地区流行,在非洲、欧洲或美洲地区没有发现本土传播。
Geographic distribution of Japanese encephalitis
Reproduced from: The Centers for Disease Control and Prevention and Brunette, GW (Ed). CDC Health Information for International Travel 2018. Oxford University Press, New York, 2017.
乙脑曾经是亚洲儿童毒性神经系统感染和残疾的主要原因。每年估计发生约68,000例病例。我国随着乙脑疫苗的计划免疫,近些年报告病例明显减少(如2016年报告1237例,其中死亡47例)。
传染源
许多动物如猪、牛、羊、马、鸡、鸭、鹅都是乙脑的传染源,其中猪是主要传染源。病毒通常在蚊-猪-蚊之间循环。
人感染后病毒血症短,病毒量少,因而,人不是本病的主要传染源。
传播途径
主要通过蚊叮咬传播。库蚊、伊蚊和按蚊的某些种都能传播本病,三带喙库蚊是主要传播媒介。淡色库蚊在某些地区成为优势传播蚊种。
人群易感性
普遍易感。近年儿童普遍接种乙脑疫苗,成人发病率有所上升,老年人发病率亦较高。
隐性感染率高,显性感染:隐性感染﹦1/1000 – 2000。流行区 80%的成人血清可检出乙脑中和抗体。
病后获得持久免疫。
临床表现
潜伏期:7 -14 天(4 - 21天)。
临床分期:
初期(病毒血症期):病初1 - 3 天。起病急,体温1-2天上升至39-40℃,伴头痛、食欲差、精神倦怠、恶心、呕吐和嗜睡。
极期(脑炎期):病程的第 4 - 10 天。突出表现为脑实质受损的症状。如高热、意识障碍、抽搐(惊厥)、呼吸衰竭等。
恢复期:一般于2周左右恢复,重型患者需1-6个月。
超过6个月不能恢复的症状和体征,称为后遗症(Sequela)。
重型乙脑患者后遗症发生率5- 20%,主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等。
临床分型:
实验室检查
外周血WBC: 10-20´109/L, N>80%
脑脊液(CSF):
压力 ↑,无色透明,WBC 50-500×106/L;
早期多核为主,2-3 d 后单核增高;
蛋白 ↑,糖及氯化物正常。
乙脑特异性 IgM 抗体:病程第 3天可检出,2 周达高峰,检出率 95%。
核磁:Thalamic lesions in Japanese encephalitis
Magnetic resonance image of a child with Japanese encephalitis, demonstrating characteristic bilateral thalamic hyperintensities (arrows).
Courtesy of Dr. James Sejvar, US Centersfor Disease Control and Prevention.
诊断
根据流行季节(夏秋季)有蚊虫叮咬史、病毒性脑炎/脑膜炎的临床表现(急性起病,高热,剧烈头痛,意识障碍、昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸衰竭等)和特异性乙脑抗体检查,做出诊断。
鉴别诊断:主要和其它病毒性脑炎(肠道病毒、森林脑炎、西尼罗脑炎等)、中毒型痢疾、自身免疫性脑炎等相鉴别。
治疗
无特效病原学治疗。在153名印度儿童中用口服利巴韦林的随机,安慰剂对照试验,治疗组和对照组之间没有显示出疗效差异。皮质类固醇和干扰素α-2a在对照临床试验中也没有显示出临床结局改善的结果。
因此,治疗以对症支持为主,重点是控制颅内压,维持足够的脑灌注压,控制癫痫发作和防治并发症。把“三关”:发热、惊厥、呼吸衰竭。
密切观察病情变化:生命体征、意识状态、瞳孔、需氧饱和度等变化。
维持水电解质平衡,静脉液体及营养/胃肠道营养支持(热量每日不低于 35-40 Cal/kg),忌含钠液量过多。
加强护理:
口腔清理、气道畅通、牙垫防止舌咬伤
定时翻身、拍背、吸痰
放置防褥疮床垫、皮肤清洁
高热的处理:物理降温:冰毯、冰帽。必要时亚冬眠。
惊厥的处理:
镇静、降温;
降低颅内压:渗透性脱水剂、利尿剂、皮质激素;
防治脑缺氧:保持气道畅通,氧疗。
呼吸衰竭的处理:气管插管/气管切开,吸痰,呼吸机辅助通气。
颅内高/脑水肿的处理要点:
保持安静、尽量避免刺激;
充分镇静,如丙泊酚;
渗透性脱水:注意应用甘露醇的剂量和静点速度;
亚低温(32-34℃)。
其它:
防止气道阻塞窒息及坠积性肺炎;
防治继发感染。
恢复期及后遗症治疗:
营养支持;
康复治疗及功能锻炼。
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