（匹兹堡医学中心）伽玛刀治疗中的麻醉
在匹兹堡医学中心（UPMC）,自第一台伽玛刀安装以来的31年里有超过15000名患者接受了Leksell伽玛刀放射外科(LR)的治疗。直到10%的适当的伽玛刀患者采用允许使用基于面罩的头颅固定作为立体定向固定系统的ICON®型伽玛刀安装以前，所有其他病例都使用固定钉将刚性的立体定向引导装置牢固地固定在患者颅骨上。头架固定的局部麻醉采用利多卡因-布比卡因混合物（Xylocaine-Marcaine mixture）进行，辅以静脉用药清醒镇静（conscious sedation）。年龄小于约13岁的患儿在头架固定、影像定位、剂量计划，和实施伽玛刀的整个治疗过程中，使用全身麻醉。本报告将描述病人选择、局部麻醉，和清醒镇静的技术，以及全麻麻醉的作用和方法。
Leksell伽玛刀放射外科(LR)应该是一个舒适的，但未必是值得难忘的过程。根据微创替代更为侵袭性的脑部手术的最初理念，自1967年第一个病人接受治疗以来，在过去的50年里，Leksell伽玛刀放射外科(LR)已被广泛应用于全世界超过100万的患者。我们的医学中心在以最好的方式确保整个过程是舒适的，有效的和安全的方面取得了许多经验。我们预先评估每个病人以便选择合适的麻醉程序，以确保无论是清醒镇静还是全身麻醉下，患者所有必要的生命体征都得到监测。
病人的选择
在我们中心，根据头架固定、影像定位、剂量计划和实施照射所要求的舒适度，大约90%的接受伽玛刀放射外科治疗患者是通过局部麻醉辅以精心滴定的静脉清醒镇静完成的。需要全身麻醉的病人，（一般是对非常焦虑或有认知障碍的成年人，以及13岁以下的儿童），所使用的麻醉技术，会在后面详述。在我们开始治疗操作以前的评估阶段，我们询问患者和家属有关他们的担心和焦虑的程度。我们补充评估通过让病人描述他们以前耐受的治疗操作以及对在影像成像方面与幽闭恐怖症相关的顾虑。门诊病人在治疗日以前也有机会观看伽玛刀治疗过程的视频。我们有经验的护理团队也会进行评估；我们实践了30多年采用以病人为中心的护理，同一位护士将在治疗当天照料患者。
基于面罩的技术
在2016年，我们安装了第五代ICON型Leksell伽玛刀。这项技术经过了改进，以有助于开展基于无框架的立体定向方法的应用。头部固定是采用一种特殊模塑的曲棍球球面罩（specially molded hockey mask），用来固定患者到ICON伽玛刀的治疗床上。虽然有利于谨慎挑选的病人，但在最初的几年里，我们发现了几个面罩固定中值得注意的事项。治疗过程中在面罩固定后，使用提供三维颅骨骨质结构细节的)锥形束CT成像得到立体定向空间定位(图1)。根据软件要求，需要进行两次锥形束CT扫描、以创建、配准的和审核（created, coregistered, and reviewed），每一步操作都需要7-10分钟来处理。患者接受基于面罩的单次伽玛刀放射外科治疗平均的耐受时间为30分钟；因此，总的出束时间（the total beam on time）必须少于20分钟。这对每次分割时间都很短的少数需要接受多次治疗的病人来说可能不是问题。面罩患者不能得到有效的镇静，因为他们容易睡着或打呼噜，因跟踪基准放置在病人的鼻子上，病人移动会被发现。感觉基准移动后(即便颅内靶区没有移动)，也会导致频繁的治疗被阻止(treatment rejections)，以及需要多个附加的锥形束CT扫描。在面罩患者固定前的30-60分钟，我们向患者提供0.5-1毫克口服洛拉西泮（orazepam），但即使是这样使一些病人得到镇静的剂量也会导致病人打鼾或在治疗中突然醒来。任何1.5毫米的移动都可能导致射束关闭(beam off)，治疗中的病人随治疗床撤回。
图1所示。ICON型Leksell伽玛刀允许以非基于头架的立体定向方法固定头部，采用一个特殊的面罩来固定病人到伽玛刀的治疗床上。术中应用锥形束CT成像所提供的三维颅骨的骨性结构获得立体定向空间定位。以立体定向CT图像配准非立体定向MRI，让剂量规划可以使用MRI影像。
基于头架的技术
病人于05:30到达我们的伽玛刀治疗中心。要求病人在此前的8小时内，除了按规定的时间喝口水送服常规的治疗心脏病或高血压的药物外，不能吃任何东西。患者到达后完成护理评估，舌下含服0.5-1mg的劳拉西泮（lorazepam）。建立静脉通路，开始脉搏血氧饱和度检测以及心率和血压监测。
通常，在06:30开始头架安装程序，给病人静脉用药，使用咪达唑仑(0.5 mg增量)和芬太尼(50-μg增量),按病人的生命体征、血氧饱和度、血压，以及焦虑程度仔细调节。平均剂量为1mg咪达唑仑和100 - 200μg芬太尼。此时，护士已完成了标准的Leksell伽玛刀头架安装的准备，并已使用酒精消毒好病人的头部，重点在前额和枕部/枕下区域头架固定钉将会固定的位置。头部准备前，护士会使用少量5%的Emla霜在预期的固定钉的放置位置涂敷。
外科医生确认了适当的头架设置，且按Z轴平面上下及按Y轴平面前后移动头架，并放置耳杆（ear bar）。这样做时要在房间里放一张合适的影像以预先考虑头架位置的移动。例如,对于前额的靶区，需要将头架向前移动(把耳杆放在Y轴大约为 85的后面位置)。而对于后颅窝或枕部的靶区则将耳杆向前移动，设置在100-105的位置。当耳道背部的支撑位于Y轴为95的位置处时，耳杆位于中间的位置。(图2)。即使是非常大的头，几乎不需要在X轴平面上的移动。事实上，太多的侧方移动因为耳朵受压可能会影响MRI或CT的基准定位。
图2所示。一个基于头架的放射外科治疗的重要步骤时恰当的安装好头架。外科医生确认头架的设置，并调整耳杆的位置，以使头架按Z轴平面上下移动和按Y平面前后移动。
头架是固定在头部，局部麻醉是通过每个头架附件的塑料插入套注射的(图3)。我们使用每个固定钉位置注射3-5毫升1%的利多卡因(更快起作用)和1%的布比卡因(更为持久)注射。应在使用固定的位置容易看到局部麻醉注射后的皮肤隆起。选择固定钉时，要使固定钉不超过立柱过5-10毫米以降低碰撞磁共振线圈或伽玛刀设备的风险。头架后面使用短杆进行（枕下）固定时，固定钉的放置需要注射更多的局部麻醉，因为麻醉必须包括头皮、颅骨膜、肌肉和筋膜。在项线（the nuchal line）以上应用固定钉时要求减少局部麻醉。外科医生必须意识到以前的开颅手术，钻孔，和分流术，以避免局麻或固定钉被放置在那里。
图3所示。头架被放置在头部并用耳杆固定。通过每个头架附件上的塑料套插入进行局部麻醉注射。外科医生必须知道先前的开颅手术、钻孔，以及分流的情况，以使均没有在该处局部麻醉和固定钉插入。
在移送病人进行影像定位之前，应在病人头部测试基准框架。安装头架后应使病人背部抬高，舒适地躺在运送推床上。推床应该能够可以取（头低脚高的）Trendelenburg卧位以应对因焦虑或心跳放缓会导致出现潜在晕厥的情况，这种现象主要发生在年轻的男性患者中。块头越大晕倒越厉害（The bigger they are the harder they fall.）。不鼓励在椅子上安装头架。如果出现心动过缓、出汗或低血压，治疗小组必须能够迅速静脉注射阿托品硫酸钠（atropine sulfate）0.5 mg以逆转罕见的患者的胆碱能释放(reverse the cholinergic discharge)。护士进行清醒镇静时必须熟悉所有药物，并经过目前的高级创伤生命支持的认证。在极少数情况下，当小剂量的芬太尼导致意想不到的认知或呼吸方面的问题时，必须使用纳洛酮（Naloxone）。
安装好头架后，治疗团队需完成三方面的标准性检查:影像基准框配合、头架适配器(伽玛刀界面)配合，以及用气泡仪(进行头部外形测量)。后者是给医学物理师在GammaPlan上建立病人档案时使用的，而病人在治疗当天进行影像定位。另外,之前接受治疗的影响或之前检查的影像现在可以由物理学师导入。带着头架进行的MRI定位影像的过程，可能需要20-30分钟，，某些病人，特别是报告有幽闭恐惧症症状的患者可能会需要额外的静脉清醒镇静。我们的护士准备在必要时补充给药。在所有的影像成像过程中，每隔5分钟持续监测和记录患者的生命体征和脉搏血氧饱和度。AVM患者接受血管造影定位时通常也需要在介入放射学护理团队的指导下进行监测。
（摘自James Greenberg等，
《Anesthesia Considerations Lesell Radiosurgery》）
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