在本期的名家专辑中，我们很荣幸的邀请到了西安市红会医院（西安交通大学附属红会医院）的梁晓军主任，通过阐述高弓足的分类和临床评估、CMT高弓足的病因和临床特征、高弓足的治疗选择、软组织手术、骨性手术、治疗并发症和术后康复，向大家系统讲解了「高弓足」相关的知识和临床技术。
为了增进大家对「高弓足」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了两篇相关文献。今天向大家介绍「肌腱转位治疗成人柔韧性高弓内翻足畸形」第一部分
关键词：高弓内翻足，马蹄高弓内翻足，马蹄内翻足，Charcot-Marie-Tooth病，肌腱转位
正文共计2516字 | 阅读时间约7分钟 | 速读时间约2分钟
● 高弓足畸形最普遍的原因是踝关节和足部肌肉力量的失衡。
● 后足融合、联合的截骨矫形，需要肌腱转位手术让踝关节和足处于平衡状态。
● 需要评估高弓内翻畸形了解畸形的原因、了解正常的和病变的肌肉。
● 手术治疗的目标是通过重建一个稳定、跖行并且肌力平衡的足。
● 如果足仍然是柔韧的，肌腱转位、软组织松解和截骨仍然优于关节融合术。
● 肌腱转位可以加强或者替代失效的肌腱强度和功能，去除加剧畸形的肌肉力量。
● 孤立行关节融合术，不处理造成畸形的肌力不平衡，畸形会复发。
● 足部和踝关节僵硬性畸形不能通过单独的肌腱转位来矫正，而需要关节融合术。
● 注意到足部畸形形成的动力，在重建足部时首先要考虑肌腱转位。
成人高弓内翻足畸形的矫正，不管是僵硬性的或者柔韧性的，都是很有挑战的。造成畸形的原因很多，最普遍的原因是踝关节和足部肌肉力量的失衡。如果不予治疗，随着肌力不平衡的进展，最终柔韧性畸形会变成僵硬性畸形。
因此，应该尽早治疗以最大程度的保留活动度。当有手术指证时，治疗的目的就是获得跖屈和稳定的足，而这些都离不开肌腱转位。不管后足融合还是联合的截骨矫形，肌腱转位作为额外的矫形术式，可以让踝关节和足处于平衡状态。
成人高弓内翻足畸形四个最主要的病因可以分为神经源性、创伤性、马蹄足残留畸形和特发性：
● 最常见的高弓内翻畸形可以归因于神经源性，而最多见的是HMSN，或者Charcot-Marie-Tooth病（CMT）。其他神经源性的原因包括脑瘫、中风、脊髓灰质炎或者脊髓病变等；
● 创伤源性主要见于骨筋膜室综合征、距骨颈畸形愈合或者腓神经损伤，从而引起僵硬性马蹄高弓内翻畸形；
● 特发性。
高弓内翻足主要包括几个部分：
● 后足跟骨倾斜角增高和内翻；
● 中足抬高；
● 前足跖屈内收。
根据病因和肌力不平衡的受累情况，有多种畸形的类型，如：
● 高弓内翻足
● 马蹄高弓内翻足
● 马蹄内翻足等
总的来说，足部内在肌和外在肌不平衡：胫前肌和腓骨长肌、腓骨短肌和胫骨后肌之间。在高弓内翻足畸形，内在肌肌力比外在肌肌力弱，胫前肌比腓骨长肌肌力弱，腓骨短肌比胫骨后肌肌力弱。
例如，CMT病人早期足部内在肌肌力减弱。趾（和拇）长伸肌在跖趾关节过度背伸足趾同时屈曲趾间关节从而形成爪形趾。胫前肌肌力减弱，在踝关节背伸时拇长伸肌（EHL）和趾长伸肌（EDL）加重了爪形趾畸形。随着跖骨头进一步下沉，跖腱膜挛缩形成前足高弓畸形。
例如，在CMT时，腓骨长肌肌力良好而腓骨短肌肌力减弱，比胫骨前肌肌力强从而造成第一跖骨头下沉。这就形成了前足高弓畸形，尤其是第一跖列过度跖屈形成僵硬性畸形。由于腓骨短肌肌力较弱，胫骨后肌会加重后足内翻畸形。
需要详细的评估患者的高弓内翻畸形，以便了解畸形的原因以及制定矫形方案。而且，作者建议手术医生应该通过检查患者的足部来详细了解正常的和病变的肌肉（图1）。
▲ 图1 A，B 通过仔细的临床检查高弓内翻足可以帮组了解引起畸形正常和病变的肌肉。这对于制定肌腱转位的方案来矫正足部畸形是至关重要的。对于这个患者，相对于肌力减弱的腓骨短肌、胫骨前肌和内在肌，胫骨后肌、腓骨长肌、长屈肌和长伸肌肌力都相对过强。
● 步态可以反映患者隐匿性的足下垂和足趾过度背伸。
● 站立位后足力线可以显示后足内翻和高弓。
● 胼胝体的位置可以帮助了解步态和站姿。
● 检查所有关节的活动度。
● 通过屈膝和伸膝检查跟腱的紧张情况。
● Coleman木块试验可以用来评估后足的柔韧性，同时对评估前足到后足的内翻也有作用。
● 对于治疗来说，如果后足内翻矫正，同时第一跖骨仍有过度跖屈，提示为柔韧性畸形，可以通过第一跖骨截骨矫正。
● 每次都应该检查踝关节稳定性，因为踝关节可能需要治疗，尽管一些医生关注到好的后足平衡和合适的肌腱转位，但是踝关节稳定性仍然是少量患者持续存在的问题。
足和踝关节负重位X线片是常规的影像学检查，来评估高弓内翻足畸形：
● 在侧位片上足部的高弓包括了增高的跟骨倾斜角（跟骨跖侧面和足底的夹角，正常30°），增大的距骨-第一跖骨角，增高的舟骨高度，增大的Hibbs角（跟骨和第一跖骨的夹角，正常＜45°）。
● 在侧位片上腓骨后移。
● 后足力线位可以帮助评估后足内翻情况。
畸形是静止的还是进展的？
● 如果重建手术达到很好的平衡，即使作为疾病进展的一部分肌力会下降，足仍将保持跖屈位。
● 正如前面所讨论过的，一旦肌力失衡，足部畸形就会进展。
虽然有时候很困难，但是获得跖行足仍是可能的。因此，获得持续良好预后的关键是，将足重建为跖行和肌力平衡的足。
手术治疗的目标是通过重建一个稳定、跖行并且肌力平衡的足，来提高足部功能和生活质量。很明显要尽量保持后足的活动度，但是仅仅为了保留少量的活动度而避免关节融合最终可能还是高弓足。
在1970年代和1980年代，由于认为关节融合会导致踝关节和剩余足部骨关节炎而大量使用截骨矫形。如果查过去的文献，大量的关节融合术式在畸形顶点部位进行截骨矫形（Jahss跖跗关节截骨融合术、Jappas融合术、Siffert鸟嘴融合术、Cole截骨术等），但是肌腱转位并没有作为手术的一部分。
的确，就像没有关节融合畸形很难矫正一样，没有肌腱转位就不能维持矫正效果。但是，如果足仍然是柔韧的，肌腱转位、软组织松解和截骨仍然优于关节融合术。跟骨外移截骨、第一跖骨背侧闭合楔形截骨和跖腱膜松解应该更多的联合应用。
腱转位的原则可以总结如下：
● 只要条件允许，肌腱转位是必须的；
● 转位的肌腱应该具有足够的强度和长度；
● 保持转位的肌腱尽量可以直接收缩牵拉，避免转位的肌腱有较大的成角；
● 肌腱应该被牢固的固定于骨骼，并且可以达到腱-骨愈合；
● 僵硬性畸形应该得到充分的矫正，否则转位的肌腱不能起效；
● 肌腱转位来带动的关节要有良好的被动活动度。
在柔韧性高弓内翻足畸形，肌腱转位有两个目的：
● 首先可以加强或者替代由于疾病失效的肌腱强度和功能；
● 其次，可以去除加剧畸形的肌肉力量。
目前认为，当肌腱转位后，肌力会减弱至少一级，尤其在非同向转位的时候（如胫后肌腱转位至足背）。尽管目前大都认为在肌腱转位时，肌力应该有4/5级或者更好，但是我们不同意这个观点，因为即使一个较弱的肌肉肌腱也可以转位，只要它是畸形形成的动力。
这也是为什么很多畸形术后复发的一个原因（如考虑一个肌腱肌力不足以转位，在关节融合术后，会造成马蹄内翻足畸形复发）。考虑到PTT的止点，它附着于舟骨但是还有一些在远端的骨骼附着，这会牵拉中足内翻，即使实施了三关节融合术。
这个原则适用于治疗任何一个肌力不平衡引起的畸形，不管是拇趾、小趾、中足、后足或者踝关节。
只要条件允许，转位的肌腱应该被确保在一个腱-骨界面。这可以通过将肌腱穿过准备好的骨隧道用界面骨桩或者界面螺钉固定。也可以用带线铆钉固定。有时，在修复时为了提高良好的强度可以联合用两种固定方法。坚强固定非常必要，可以允许在早期进行关节活动度功能锻炼，肌肉牵拉训练以及在术后康复的力量锻炼。
当通过肌腱转位矫正高弓内翻足时，理想的方式是从后足到中足，再到前足。因此，我们将从后足开始到前足介绍一些有用的肌腱转位术。
【待续】
文献来源：Ryssman DB, Myerson MS. Tendon Transfers for the Adult Flexible Cavovarus Foot [J]. Foot Ankle Clin., 2011, 16(3):435-50.
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