脊柱知识 | 颈椎前路手术（下）

颈胸段前路手术（经胸骨柄-锁骨入路）

切口和浅层分离

·采用标准的Smith-Robinson入路，切口向下延至胸骨柄（技术图7A）。

·将胸锁乳突肌的胸骨、锁骨头处的肌腱附着处切断分离并向近端外侧拉开。确保肌腱根部留下的部分足够在关闭切口时缝合复位该肌肉。

·同样地，将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌切断并向近端内侧牵拉（技术图7B）。

  ·为了更好地暴露，通常将肩胛舌骨肌切断。该肌肉不需要缝合修复。

技术图7 A.采用低位Smith-Robinson切口，沿胸锁乳突肌的前缘延伸至正中矢状面，大概在胸骨切迹处，然后垂直延伸至胸骨柄与胸骨体的连接处。B.将胸锁乳突肌的胸骨、锁骨头切断并向侧方牵开，同时将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌切断并向内侧牵拉。通常将肩胛舌骨肌切断，该肌肉不需要缝合修复。

劈开锁骨

·清除锁骨近端1/3和胸骨柄左侧的软组织。

·在锁骨近端1/3处将其切断（通常使用Gigli线锯）（技术图8A）。

     ·注意：不要损伤紧贴锁骨下面走行的左锁骨下静脉。

·此时，锁骨的近端1/3可从胸骨柄上脱离（技术图8B）。

     ·如果需要更大范围的暴露，可以用咬骨钳一点点地咬除胸骨柄的左侧。

     ·也可以将锁骨的近端1/3和一部分胸骨柄一起小心切开。这样子，如果有需要的话，可以用钢板或钢丝将骨块重新复位固定。

     ·如果使用这种方法将锁骨近1/3与胸骨柄切断的话，胸锁乳突肌的胸骨头就可以和胸骨柄完全相连为一体（技术图8C）。

技术图8 A.将锁骨在内侧1/3处切断，小心不要损伤到紧贴锁骨下面走行的左锁骨下静脉。B.锁骨的近端1/3于胸锁关节处与胸骨柄脱离。这样可充分暴露C7-T1节段。C.为了更大范围地暴露，可以用咬骨钳一点点地咬除胸骨柄的左侧。另外一种方法是小心劈开胸骨柄，这样可将胸骨柄一侧和锁骨的近1/3—起向侧方牵拉，而无需将胸锁关节脱位。

深部分离

·深部分离时常会见到甲状腺下动、静脉，为了更好地暴露可将其结扎。

·在此间隙内要小心地进行钝性分离，就像标准的Smith-Robinson入路一样（如外侧的颈动脉鞘和内侧的气管、食管之间）。

     ·左侧颈部在此平面内的气管和食管之间几乎总是能见到喉返神经。

·用钝性拉钩将颈动脉鞘、左头臂干、无名静脉向侧下方拉开（技术图9A）。

·同样地，用钝性拉钩将气管、食管、左喉返神经、右头臂血管向下牵拉至患者的右侧。

·确认椎前筋膜后将其切开暴露椎体。暴露充分的话，术者能够到T3甚至T4椎体。

·技术图9B描绘的是一个颈胸段经胸骨柄-锁骨入路的解剖断面结构。

·手术结束后，复位锁骨并用钢板固定。

技术图9 A.使用钝性拉钩将颈动脉鞘、左头臂干、无名静脉向外下方牵开，同时将气管、食管左喉返神经、右头臂血管向内侧牵开。B.颈胸段经胸骨柄-锁骨入路的解剖断面结构。

--------------------------------------------------------

来源：骨学周讯