论著｜改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌70例疗效分析（本文配发视频）

章德广 教授

通信作者：高力教授

【引用本文】章德广，何高飞，李建波，等. 改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌70例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(6):691-694,699.

改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗

甲状腺乳头状癌70例疗效分析

章德广，何高飞，李建波，褚俊杰，

陆晓筱，姜金汐，高    力

中国实用外科杂志,2022,42(6):691-694,699

 摘要 

目的    探讨改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌的可行性和安全性。方法 回顾性分析2021年1～7月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科接受改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术的70例甲状腺乳头状癌病人的临床资料。记录手术时间、中央区完全显露率、住院时间、清扫淋巴结数目及术后并发症。采用门诊随访方式，随访截止时间为2022年1月。结果    所有病例均顺利在腔镜下完成手术，无中转开放手术。甲状腺乳头状癌最大直径为6（2~30 ）mm，中央区淋巴结获取数目为4（0~19）枚。中央区完全显露率为92.8%（65/70）。手术时间为95（65~145）min，术后住院时间为4（2~5 ）d。暂时性喉返神经损伤1例，皮下积液1例，局部红肿2例，均经保守治疗痊愈。无术后出血发生。随访过程中无肿瘤残留或复发。结论    改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌安全可行，中央区淋巴结清扫彻底，切口隐蔽性好，有临床运用价值。

作者单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科，浙江杭州310016

通信作者：高力，E-mail：[e-mail]

    

Shimizu 等［1］在1998年首次报道经锁骨下入路腔镜甲状腺手术，该术式在日本开展较多。国内少数中心也尝试开展该手术［2］，但病例数均较少且技术不够成熟，未获得广泛推广。目前文献报道的经锁骨下入路腔镜甲状腺手术包括充气法和无充气法两种建腔方法，其中以无充气建腔方法占据主导地位［1］。无充气法建腔可避免CO2相关并发症，并且术中视野更为清晰，近年来已成为腔镜甲状腺手术的重要研究方向［3-6］。文献报道的经锁骨下入路腔镜甲状腺手术需大范围分离颈前区皮瓣，并打开颈中线暴露甲状腺腺体及中央区淋巴结［1-2］。与开放手术相比，经锁骨下入路腔镜甲状腺手术术后切口外观得到显著改善，但仍未解决术后颈前区皮肤麻木和吞咽障碍［1-2］。为进一步提高中央区淋巴结清扫的彻底性，并保护颈前区功能，减轻颈前区皮肤麻木和术后吞咽障碍，笔者团队将无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术进行改良，在手术切口定位、手术路径及手术器械三方面进行改进和创新，并将改良的手术运用于甲状腺乳头状癌的治疗。自2021年1月以来，笔者团队应用改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术运用于甲状腺乳头状癌70例。现报告如下。

1    资料及方法

1.1    一般资料    回顾性分析2021年1月至2021年7月连续在浙江大学医学院附属邵逸夫医院头颈外科接受改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术的70例甲状腺乳头状癌病人的临床资料。男性22例，女性48例，年龄21~67岁，平均（45.3±10.9）岁。记录手术时间、术后住院时间、清扫的中央区淋巴结数目及术后并发症。记录原发灶大小、侵犯及淋巴结转移情况。所有手术均为同一团队完成，本研究获浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会批准（编号：20220519093414498）。所有病人及家属均获得知情同意。 

1.2    适应证及禁忌证  

1.2.1    适应证    （1）术前超声引导下细针穿刺活检证实为甲状腺乳头状癌，肿瘤最大直径≤3 cm，无颈侧区淋巴结转移。（2）手术切除范围为单侧甲状腺腺叶切除术 单侧中央区淋巴结清扫。（3）无颈部手术史及放射治疗史。 

1.2.2    禁忌证    （1）瘢痕体质史。（2）术前考虑原发肿瘤或中央区转移灶侵犯气管、食管、喉或喉返神经。

1.3    手术器械    包括两个部分。（1）自主研发器械：3只不同长度带负压吸引的特制悬吊拉钩，钩端长度分别为

8 cm、10 cm和12 cm（图1）。（2）普通腔镜甲状腺手术器械：30°直径5 mm或10 mm高清腔镜及机组、直径5 mm trocar 1只、腔镜抓钳、腔镜分离钳、腔镜吸引器、23 cm超声刀。（3）麻醉架1只。

1.4    手术步骤    所有手术均为单侧甲状腺腺叶切除术 同侧中央区淋巴结清扫。

1.4.1    麻醉、体位、切口定位及手术室布局    病人仰卧位清醒状态时，抬头并偏向健侧，辨认出胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间隙，标出胸锁乳突肌胸骨头后缘和锁骨头前缘。全身麻醉，使用神经监护插管。病人仰卧位，肩部垫高，枕部放置头圈，颈部稍后仰并偏向健侧。在病人健侧腋窝顶端与肩部顶端中点部位安装麻醉架（提供悬吊建腔）。于锁骨下皮纹内标记出长度为2.5~3.0 cm斜形主切口，主切口下方约1.0~2.0 cm处皮纹内标记出长为5 mm副切口，主切口上缘紧邻锁骨下缘，主切口和副切口均位于衣领（包括常规衣领、V领和圆领等）遮蔽范围内（图2）。术者和扶镜助手位于患侧，扶镜助手靠近头侧位置，均坐位操作，显示器位于病人健侧。

1.4.2    手术操作空间建立    切开锁骨下主切口皮肤至颈阔肌深面，直视下用电刀紧贴颈阔肌深面向胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间隙方向分离，注意保护锁骨上神经；尖刀片切开副切口，置入5 mm带芯trocar并用缝线固定；从主切口内置入自制带负压吸引特制悬吊拉钩向上提吊皮肤，拉钩用无菌绷带悬吊于麻醉架（图3）。主切口内置入腔镜，超声刀分离显露胸锁乳突肌胸骨头后缘和锁骨头前缘自然间隙，上界至甲状软骨下缘水平，下界至胸锁乳突肌胸骨附着处，分离胸锁乳突肌胸骨头深面，调整拉钩将胸锁乳突肌胸骨头向上悬吊；游离肩胛舌骨肌，辨认胸骨甲状肌外侧缘，打开胸骨甲状肌与甲状腺腺体之间间隙，调整拉钩将胸锁乳突肌胸骨头和带状肌向上悬吊，根据操作距离的长短，选用长度合适的悬吊拉钩。甲状腺床区分离范围为：上界为甲状腺上极水平，下界为胸骨上切迹（打开胸骨甲状肌与胸骨头处部分附着，充分显露中央区下段），内侧为甲状腺峡部近健侧，外侧界为颈动脉鞘。

1.4.3    解剖喉返神经    凝闭甲状腺中静脉，将甲状腺腺体向内上方轻轻提起，于甲状腺下极水平解剖出喉返神经，向上顺行解剖喉返神经。

1.4.4    清扫气管前及喉返神经周围淋巴结    清扫气管前及喉返神经周围淋巴结，清扫的淋巴结组织同甲状腺腺体连接，解剖下位甲状旁腺并尽量原位保留。

1.4.5    解剖甲状腺上极及上极背侧    将甲状腺上极向外下方牵引，超声刀凝闭上极血管，注意保护喉上神经及上位甲状旁腺。

1.4.6     切除甲状腺腺叶、气管前及喉返神经周围淋巴结        将标本向气管侧牵引，解剖喉返神经至入喉点处，离断甲状腺峡部，腔镜湿纱条保护喉返神经，整块切除甲状腺腺叶、气管前及喉返神经周围淋巴结，若中央区下段显露不够充分，可打开胸骨甲状肌与胸骨头部分附着，以充分显露中央区下段；右侧中央区清扫须常规清扫喉返神经深面淋巴结，解剖保护喉返神经，清扫神经深面淋巴结，喉返神经近锁骨下动脉处需充分显露并清扫（图4）。

1.4.7    清扫喉前淋巴结    显露双侧环甲肌，清扫甲状软骨表面淋巴结，可将病人头部偏向操作侧，以充分显露喉前区域。

1.4.8    标本内甲状旁腺处理    在切除标本内仔细寻找甲状旁腺，经冰冻切片病理学检查证实为甲状旁腺后切碎注射法移植于左侧前臂肱桡肌内［7］。

1.4.9    关闭切口    止血、冲洗创面，放置引流管，引流管从主切口出，缝合切口。

1.5    观察指标和术后随访    手术时间为切开皮肤至切口缝合完毕时间，术后住院时间为手术后当日至出院当日间隔时间。中央区完全显露为清扫结束后，腔镜视野下可充分显露中央区所有边界（外侧界为颈总动脉、内侧界为气管、下界为无名动脉、底界为椎前筋膜）。喉返神经损伤分为暂时性和永久性，术后6个月经喉镜检查发现声带麻痹视为永久性喉返神经损伤。术后1个月复查甲状腺功能，术后6个月和1年复查复查甲状腺功能、行甲状腺床区及颈侧区淋巴结超声检查。所有病人采用门诊随访方法，随访截止时间为2022-01-19。

2    结果

所有手术均在腔镜下顺利完成，无中转开放手术病例。本组病例中pT1a期59例，pT1b期9例，pT2期2例；pN0期47例，pNla期23例。原发肿瘤最大直径6（2~30） mm；中央区获得完全显露为65例（92.8%，65/70）；中央区淋巴结清扫获取数目为4（0~19）枚，其中转移淋巴结0（0~8）枚。手术时间为95（65~145）min；术后住院时间4（2~5）d。

        术后并发症包括暂时性喉返神经牵拉损伤1例，术后2个月功能恢复；皮下积液1例，经超声引导下置管引流治疗痊愈；局部红肿2例，经口服抗生素治疗痊愈；无术后出血。锁骨下切口均愈合良好，3例伴瘢痕形成，切口均隐藏于衣领内（图5）。1例病人随访时间1年，69例病人随访时间为6个月，随访过程中，所有病人无残留和复发。

3    讨论

无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术因其切口隐蔽及术后吞咽功能良好等优点［4］，已逐渐被外科医生接受。然而，经腋窝入路腔镜甲状腺手术因其操作距离较长和受到锁骨与胸锁关节阻挡，造成皮下分离范围大、操作难度相对较大和中央区充分显露较为困难［8］。经锁骨下入路腔镜甲状腺手术因其操作距离较短并不易受锁骨和胸锁关节阻挡，可减少皮下分离面积、降低手术操作难度和更充分地显露中央区。本研究中，笔者团队在三方面将文献报道的无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术加以改良，包括：（1）手术切口定位：为减少切口瘢痕形成，获得更好的美观效果，锁骨下切口需尽量位于皮纹内（锁骨下皮纹为斜形走向）；切口上段紧邻锁骨下缘，可避免锁骨和胸锁关节对中央区下段的显露，使中央区清扫更彻底并可使切口完全隐藏于衣领内；加一辅助小切口可减少器械间的相互干扰。（2）手术路径：经胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头自然间隙，打开胸骨甲状肌与甲状腺腺体间隙，将胸锁乳突肌胸骨头和胸骨甲状肌向上悬吊建腔，这种进路无须分离颈前区皮瓣，并且不需要打开颈白线，可以减轻颈前区麻木和吞咽功能障碍［4,8］。（3）手术器械：在改良Miccoli腔镜辅助侧颈淋巴结清扫术基础上［3］，对手术器械进行优化改进，改进后的拉钩通过无菌绷带悬吊于麻醉架上，术中运用更加简单灵活，并极大降低器械购置费用，有利于该手术的普及推广，并且该组器械可运用于无充气颏下前庭联合入路腔镜甲状腺手术［9］。根据切口距离甲状腺床区的距离不同，可选用不同长度的特制悬吊拉钩，本研究中3只不同长度的特制悬吊拉钩（8 cm、10 cm和12 cm）可满足所有手术需求。特制悬吊拉钩连接持续负压吸引设备，能及时清除术野内烟雾，保证术野的清晰性，可减少镜头擦拭频率、缩短手术时间并使手术更加安全。本组病例中，有1例术后发生暂时性喉返神经损伤，可能为术后牵拉导致损伤。

        与颈部开放手术比较，无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术优点包括：（1）切口美观效果更好。因切口可被衣领遮盖，切口隐蔽性好，术后病人对外观满意度高。（2）术后吞咽障碍明显减轻。因未破坏颈前区自然解剖结构，文献报道经胸锁乳突肌肌间入路手术可显著降低病人术后吞咽障碍［4,8］。同其他入路腔镜甲状腺手术相比［10-11］，无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术优点包括：（1）手术操作更加便利。因操作距离较短，皮下建腔范围小，能降低手术操作难度。（2）皮肤麻木范围更小。因皮瓣分离范围小，术后皮肤麻木范围小。（3）创伤更小。建腔范围小，损伤可明显减小。

        与颈部开放手术比较，无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术缺点及解决措施：（1）本研究中，中央区完全显露率为92.8%，显著超过经腋窝入路腔镜甲状腺手术的34.4%［12］。但仍有5例（7.2%）病人中央区下段显露欠佳，均发生在早期开展该手术时，熟练掌握该手术后，必要时打开胸骨甲状肌与胸骨头部分附着，可充分显露中央区下段。因此，早期开展该手术时，建议选择中央区淋巴结为cN0的病人。（2）下位甲状旁腺原位保留难度大。因缺少对称性牵引，原位保留下位甲状旁腺难度较大，应在切除的标本内仔细寻找，将切除的甲状旁腺移植于肌肉内，可保留甲状旁腺功能［7］。（3）对侧甲状腺腺叶切除技术要求较高。由于气管阻挡，切除对侧甲状腺腺体时，入喉点处暴露欠佳。近年来，笔者团队已尝试将该手术拓展运用于对侧甲状腺腺叶切除，将病人头部位置调整为偏向操作侧，可提高对侧腺叶入喉点的显露，降低对侧甲状腺腺叶切除难度。（4）颈侧区清扫时Ⅱb区显露较为困难。本团队已尝试将该手术拓展运用于同侧颈侧区淋巴结清扫，由于胸锁乳突肌上段的阻挡，Ⅱb区显露较为困难。解决方法为将锁骨下切口向胸骨方向平移至胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙下方，便可充分显露Ⅱb区，但由于切口位置靠近胸骨，可能会降低切口美观性，该技术需要进一步研究。

        该手术需要注意以下几点：（1）因胸骨附近皮肤张力大，术后易形成瘢痕，手术切口应位于远离胸骨柄位置，可获得更好的术后外观效果。（2）避免切口过低，切口最上端需紧邻锁骨下缘，既可将切口隐藏于衣领内，又可避免锁骨和胸锁关节阻挡影响中央区下段的显露；同时也应避免切口过高，如位于锁骨上，过高的切口会影响切口美观，同时会增加甲状腺上极处理难度，使手术操作难度增加。（3）因该手术为侧方入路，更容易显露喉返神经，喉返神经最下端和入喉点处最易受到损伤，术中须仔细解剖保护。（4）对于胸锁关节位置较高者，需打开胸骨甲状肌与胸骨头部分附着，以充分显露中央区下段，提高清扫的彻底性。在随访过程中，所有病人无残留和复发，由于本组病例随访时间较短，其肿瘤治疗根治性需进一步研究。

        总之，改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌安全可行，中央区清扫彻底，切口隐蔽性好，有临床运用价值。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

［1］    Shimizu K, Shimizu K, Okamura R, et al. Video-assisted neck surgery (VANS) using a gasless lifting procedure for thyroid and parathyroid diseases: “The VANS method from A to Z”［J］. Surg Today, 2020,50(10):1126-1137. 

［2］    刘跃武，李小毅，高维生，等. 经锁骨下途径行腔镜甲状腺手术［J］. 中国普通外科杂志, 2006, 15(4):319-320.

［3］    章德广，高力，谢磊，等. 改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌130例临床［J］.中华外科杂志, 2016,54 (11) :864-869.

［4］    徐佳杰，张李卓，张启弘，等. 无充气经腋窝腔镜甲状腺手术的临床应用［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020, 55(10): 913-920.

［5］    何高飞，章德广，高力，等. 内镜辅助咽旁区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌二例［J］. 中华外科杂志, 2019, 57(12): 944-946.

［6］    Park JO, Park YJ, Kim MR, et al. Gasless transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (gasless TOETVA)［J］. Surg Endosc, 2019, 33(9):3034-3039.

［7］    Zhang D, Gao L, He G, et al. Predictors of graft function after parathyroid autotransplantation during thyroid surgery［J］. Head Neck, 2018, 40(11):2476-2481.

［8］    朱峰，邬一军，沈亦斌，等. 经胸锁乳突肌肌间入路行甲状腺手术对颈前区功能保护研究［J］. 中国实用外科杂志, 2020, 40(7): 847-850.

［9］    章德广，何高飞，高力，等. 无充气颏下前庭联合入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌41例临床分析. ［J］. 中华外科杂志, 2022,60(2):161-165.

［10］    中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，海峡两岸医药卫生交流协会海西甲状腺微创美容外科专家委员会,等. 经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识（2017版）［J］. 中国实用外科杂志, 2017,37(12):1369-1373.

［11］    中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会，等. 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018版）［J］. 中国实用外科杂志, 2018,38(10):1104-1107.

［12］    周雨秋，李超，蔡永聪，等．无充气经腋完全腔镜下胸锁乳突肌后缘与胸锁乳突肌间隙入路治疗甲状腺乳头状癌的比较［J］．中华外科杂志, 2021，59（8）：686-690.

（2022-02-20收稿    2022-03-20修回）