一文读懂急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。

一、急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现

它与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关，主要有以下几个方面：

1、先兆

一半以上的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。

2、疼痛

是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有瀕死感。

3、全身症状

发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周的时间。

4、胃肠道症状

心肌缺血剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。

5、心律失常

多发生在起病1～2天，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是频发室性期前收缩，阵发性室性心动过速。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。

6、低血压和休克

疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

7、心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为40%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

二、辅助检查和诊断

对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联  STEMI特征性改变为：ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查诊断本病并不困难。

三、治疗策略

STEMI强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

1、一般治疗

①休息，急性期头12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；保持环境安静，解除焦虑。

②监测进行心电图、血压和呼吸的监测。

③吸氧，吸氧可以缓解患者的紧张情绪，缓解疼痛！

④解除疼痛在再灌注治疗前可选用吗啡尽快解除疼痛。

2、硝酸酯类药物

大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征，而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。

3、β受体阻断剂

能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小MI面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定疗效。  

4、抗血小板治疗

所有无禁忌证的 STEMI 患者均应立即口服阿司匹林或.根据患者的具体情况选择P2Y12 受体抑制剂。目前临床上常用的抗血小板方案是阿司匹林联合氯吡格雷。

5、抗凝治疗

凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶非常重要。

①对溶栓治疗的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。

②对未溶栓治疗的患者，临床较多应用低分子肝素，可皮下应用，不需要实验室监测，较普通肝素有疗效肯定、使用方便的优点。

6、再灌注心肌治疗

应在起病3～6h（最多12h）内进行，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，瀕临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。

①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

②溶栓疗法：无条件施行介入治疗，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。

溶栓药物的应用以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用:尿激酶（UK）30分钟内静脉滴注150万～200万U；链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。使用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。

重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt—PA）选择性激活血栓部位的纤溶酶原，l00mg在90分钟内静脉给予：先静脉注入15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg。

新型的选择性纤溶酶原激活剂（仅作用于血栓部位）包括替奈普酶、阿替普酶和来替普酶。关于溶栓药物的选择，与非选择性纤溶酶原激活剂（作用于全身（尿激酶和链激酶）比较，建议优选选择性纤溶酶原激活剂。

禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②近期（2～4周）有活动性内脏出血如消化道溃疡；③严重且未控制的高血压（＞180/ll0mmHg）；④近期（＜3周）外科大手术。

7、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂

ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，应全部选用。通常在初期24小时内开始给药。

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