解析《医林误案》之五：偏头痛错用辛散→左少阳，右厥阴；巅顶痛，肝气上冲不能用川芎，针对肝的四味药，脏腑的本脉，阳旦汤
文字整理：中道同修
总统筹：墨默
【医案5】偏头痛错用辛散
赵某，男，52岁，社员。初诊：1977年6月22日。主诉右侧头痛时作时止已3年。痛时先感右眼珠酸麻发胀，视物闪光，旋即右太阳穴骤起掣动，有如鸡啄，继之头痛暴作，如锥直入，痛连目系，甚则上攻巅顶而弥散到整个头部。短则半小 时而骤消，长则数日绵绵不解，或每日数发，或数日一发，发止无常，怒则增剧，疼解一如常人。无恶心呕吐，无家族史。迭经中药，西药，针灸等治疗乏效。此次又因事挫伤郁怒而触发，连续痛达2天。纳佳，二便如常。检查形体壮实，口鼻无殊，血压100/80mmHg,舌质偏红，苔薄白，脉弦。诊为血管性偏头痛。考虑此病郁怒触发，痛势较剧，久病不愈，痛处固定，属肝胆风邪上攻，病久邪入于络，经络瘀阻，郁而为痛。 故治以温通上达，搜风镇痛，辅以疏肝解郁，疏导经络。方用 散偏汤加味：川芎3g,白芷1.5g,白芥子6g,生白芍15g,香附6g,柴胡3g,李仁肉6g,甘草3g,黄苓6g。二诊：6月24日，患者精神甚差，抱头诉痛，谓服1剂, 后头痛反剧，续进2剂则头痛如劈，眼眶如裂，烦躁面红，坐卧不安，遂不敢再进3剂。细察病证，乃知痛作除了郁怒触发之外，还与下列诱因密切关联：一是患者常年腰痛、腰酸，头 晕少寐，凡腰痛加重，夜寐恶劣，头痛随之而发；二是其痛遇 热则发，尤以日光照射下痛势鸱张；三是痛时面红目赤，额部青筋隆起，怕热畏光，以致闭目不敢再张眼。审证求因，原由肾阴亏损，肝木失养，木郁化火，上扰清空所致，故前投一派 攻窜辛散之品病反加剧。遂改拟滋肾平肝、潜阳息风法。处方:生白芍24g,钩藤24g,生地15g,桑叶9g,甘菊 9g,竹茹9g,浙贝6g,茯苓9g,生石决15g,珍珠母10g,川 牛膝9g,甘草3g。三诊：6月27日，患者精神欢畅，言上方服1剂，当晚头痛显瘥，3剂后头痛若失，腰痛大减，夜寐良好，舌脉如前。厥气得挫，肝风已平，乃减钩藤半量，去桑叶、竹茹、浙贝，改赤、白芍各12g,加桃仁9g以助化瘀通络。3剂。四诊：12月10日，5个月来头痛未发，唯感腰部胀痛，悠悠不举，头晕少寐，舌乃红，脉细小弦，拟予杞菊地黄丸250g, 早晚各吞服12g,以固其本。 此案记述较详，但其证要点在头痛遇热则发，发时面赤恶热，郁怒则增剧，平时伴腰疼头昏少寐，舌偏红，脉弦等五个方面。初诊虽然对头痛部位、发作时间、次数等作了详细询问，但由于在收集病史、体征方面失于重点，只抓住郁怒痛增 和舌红、脉弦两个方面，没有把握住患者平时腰痛、头昏、少寐等肝肾阴虚体征和遇热则发、发时面赤恶热等阴虚阳亢证候。拘泥于验方散偏汤治偏头痛，升散之药致上亢之阳更甚，故药后头痛如劈，眼眶如裂，坐卧不安。《景岳全书・头痛》曰：“凡诊头痛者，当先审久暂，次表里。盖暂痛者，必因邪气, 久痛者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于 经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也, 治以清降，最忌升散。”《丹溪心法·头痛》亦云：“头痛多主于痰，痛甚者火多此病史3年，其痛剧烈，阳亢兼症明显，温通上达之剂实不能用，而平肝潜阳之羚羊钩藤汤则恰中病机, 故服1剂病搓，3剂若失。【作者体会】
现代医学认为，血管性头痛由血管舒缩功能障碍引起，与中枢神经的调节功能失调有关。散偏汤与羚羊钩藤汤从现代药理分析对比，两方皆有扩张血管和降血压的作用，但散偏汤具有兴奋中枢神经的作用，而羚羊钩藤汤具有镇静中枢神经的作用。兴奋与镇静，辛散与潜阳，均属阴阳互相对立。机体功能紊乱总属于阴阳失调，治疗需调整阴阳，补偏救弊，达到阴阳平衡的目的，即《内经》所谓“阴平阳秘，精神乃治”是也。
“赵某，男，52岁，社员。初诊：1977年6月22日。”辨证的时候要着重看年龄和工作，因为同样的工作有着相同的业力，相同的业力会导致同类的疾病。“左少阳，右厥阴”。如果是少阳按着疼，一般偏头痛会偏左边。左边偏瘫去求少阳（胆），右边偏瘫去求厥阴（肝）。有些少阳病，会感觉左边疼得比右边厉害，於堵在左边，脉跳一下就疼一下。右边疼首先考虑可能是肝风郁结或者肝气过亢。但也不一定，也不是绝对的，具体问题具体分析。我小时候在老家，人有去地里边偷玉米，那家的农妇就会骂街，骂完街之后气得头疼，然后头上勒个毛巾。骂是肝怒，人有怒才会开口为骂，一怒就想骂，是肝气亢盛，肝气本来该升，升的太过降不下来，在上面淤积着就会头疼。这时摸他的脉是弦硬，脉弦而有力，肝气不降郁结住了的脉一定会弦硬.“痛时先感右眼珠酸麻发胀，视物闪光，旋即右太阳穴骤起掣动，有如鸡啄，继之头痛暴作，如锥直入，痛连目系，甚则上攻巅顶而弥散到整个头部。”他主诉右侧疼痛时作时止已3年，痛时右眼珠子先疼，肝主目，发胀是肝气升上来之后降不下去，从蛛丝马迹里边也可以想到与肝有关。可能是太阳穴的筋跳着疼，有如鸡啄，就是他随着心跳一下就疼一下。整个头痛是肝气升上去之后，压力在上面下不来，然后就像个锥子一样往里捣。肝经的问题有两个：肝寒和肝热，完全是两个截然不同的理法。肝寒和肝热都会巅顶痛，因为肝经和督脉上升巅顶，如果整个头顶疼，就是肝经的问题。“短则半小时而骤消，长则数日绵绵不解，或每日数发，或数日一发，发止无常，怒则增剧，疼解一如常人。无恶心呕吐，无家族史。怒则剧增。疼解一如常人。迭经中药，西药，针灸等治疗乏效。此次又因事挫伤郁怒而触发，连续痛达2天。”怒就是嗔，嗔生火，红孩儿嗔易生火。火气是下降还是上升？怒发冲冠，它干扰了肝经的肝气正常疏泄，以至于肝气生发太过降不下来。降肝气要从降胆气入手，胆气降肝气随之而降。凭前面得到的这些辨证信息，直接就用大柴胡。大柴胡包含四逆散，只要方子里面有枳实和芍药就有用。如果身体其他都没问题，就直接用大柴胡，喝完拉泡屎，疼就减了，后期给他常吃些四逆散，把肝胆气的郁解开，尤其是一生气就头痛的人。有些人并不是真的爱生气，而是通过生气的方式把郁结泄掉。此病由易怒触发，需要解郁，属于肝胆风邪上攻。如果肝气上升，胆气不降，就郁结了。肝气负责升，胆气负责降，是人体的一个疏泄循环，如果肝气上升到巅顶的时候，拥堵下不去了，就造成巅顶和右边太阳穴痛；偏右侧头疼是力能上去，但是下不来。只要把下来的力加一下，就跟水管子一样，只要把后边疏通，前面的水自然就过来。只要降胆气，就可以了。刚开始很疼的时候，可以用大柴胡它泄一下力，后期常吃四逆散降胆气，再给它平胆息风。川芎3g, 白芷1.5g, 白芥子6g, 生白芍15g, 香附6g, 柴胡3g, 李仁肉6g, 甘草3g, 黄芩6g。这个方子里开对了两味药：白芍和柴胡，有黄芩也可以。如果没用川芎、白芷、香附，这个方子兴许有用。结果他吃了这个药之后头痛如劈，眼眶如裂，烦躁面红，那么肝气上冲的人能不能吃川芎？后世中医说川芎治头痛，那是指有血虚的头痛，例如得了肝寒或者肝血虚的头痛，在吴茱萸汤里面是可以加川芎的。如果是肝气郁结郁怒往上，加川芎就好比嫌气血往上窜的还不够，本来没那么疼，你再给他加两支穿云箭，这人就可能要痛到撞墙了。用川芎其实是加强了肝血上升的力度。当归引动脉血归肝，芍药引静脉血归肝，川芎给已经到肝脏的血提供上升的动力，吴茱萸给肝、肝经祛寒。静脉血和动脉血都归到肝了，这时得有一个力托肝血上升，这个力就是川芎提供的；吃白芍的时候，人体所有胰腺、脾腺、胃肠等消化道器官的气血最终都会通过肝门静脉归肝。为什么吃了包含白芍的小建中汤容易饿？是因为白芍味酸，酸入肝，酸引消化道的气血入肝，会加强整个中焦的气血运转。女人吃饭没有问题的话，想养肝一定要用当归。女人怀孕后气血充盈变漂亮了，为什么？是怀孕的时候肝经旺盛，肝血充足了。这是几个药的具体的作用，没有人会讲清楚的，这都是中道之医的核心理法。所以说人在肝气郁结的情况下造成的头痛，一定不能用川芎。后世中医见头痛就用川芎，他这里就是吃了川芎以后头痛欲裂，里边不但有川芎，还有白芷和香附也是热的，后世中药我不是太懂，反正川芎、白芷、白芥子都是热的。所以他喝了两剂之后就头痛如劈，变成曹操那种头痛了，头痛撞墙。曹操不就是因为怒发冲冠导致的常年头疼吗？大柴胡一喝马上头疼就缓解了，把胆气降下来了，把上面淤堵的气也降下来了，他的头自然就不疼了。我就用大柴胡治过一个人的常年眼眶疼，一发作起来眼眶疼的不得了，家人想带他做手术。但是他主诉大便有问题，平日口苦心烦，脉一点都不弱，脉顶手，一剂药下来就再也没疼过，到现在就觉得神奇。这都是肝气郁结。这里脉弦是肝的本脉出来了，病人有肝气郁结。脉应该是调和的，不浮、不沉、不数、不缓，感知不到五脏六腑。如果一摸脉，脏腑的本脉出来了，那就是脏腑有病了。把心火都吃出来了，然后“坐卧不安，遂不敢再进3剂。”再看底下更有意思，我们也发怒，平常也发火，为什么就没有这么头疼？还有其他原因。“细察病证，乃知痛作除了郁怒触发之外，还与下列诱因密切关联，一是患者常年腰痛、腰酸，头晕少寐，凡腰痛加重，夜寐恶劣，头痛随之而发。”人睡觉是养阴的，如果睡不好，第二天眼干、口苦，感觉皮肤干燥，脸上出油，都是阳亢。病人睡眠有问题，养不了阴，是阴虚体质。如果脉有力说明肾阳不足，那么还腰痛腰酸那就是肾阴不足。肾阴不足，水不养木，木郁化火，加上发怒，从而引发头痛。阴虚生热就会遇热则发，比如身体被烫煮过以后太阳稍微一晒，感觉受不了，有灼热感，非常想亲近凉水。有些人关节炎红肿摸着烫，但是不喜欢凉的，要烤火艾灸才舒服，说明里面已经寒透了。就跟我们小时候玩雪之后手通红一样，是寒气把毛孔给闭住了，血流不通才导致红肿。所以见到红肿并不一定是热，要看是喜热还是喜寒，热到达里面很舒服就是由于寒了，一热就受不了的是阴虚。所以这个病人不但有肝气郁结，还有肝阴虚，导致肝火过旺，肝火过旺再合上肝气郁结，就会造成这种头疼。肝火过旺原因是少阴肾水不足，滋不了肝木，肝阴肾阴均虚，这里腰疼不是肾阳虚。肾阴虚也会引发腰疼，一般肾阳虚比较多，但是肾也会阴虚，肾阴虚会直接导致肾水枯竭不养肝木，不养肝木导致水少，导致木郁则火旺，导致肝火过旺，肝火过旺再加上郁结，一下爆发了头疼。如果只是发怒的话，不至于有那么疼。他这种肝肾都阴的，不能单独的滋肝，肝肾同源，同住下焦，滋肝阴一定要带着肾，水木同治。古本有一个滋肝阴非常好的方子：阳旦汤（酸枣仁、地黄、半夏、牡蛎”，固水滋肝阴。这是专门治春困的方子，把人当成一棵树，肝肾就是阴、是根，春天阳气生发，油跟不上，人就蔫了困了。春天不应该感到困，应该每天感觉很精神，偶尔困一下也没事，午睡一会儿，让人体关会儿机，这样能长寿。困养阴，阴养够了就好了，那是身体自我保护。冬天不藏。撸铁、出汗、蒸桑拿、熬夜，各种作，都耗干了。答：肝有阴虚和阳虚，肾也有阴虚和阳虚，肾阳虚要阴阳双补，用肾气丸。肾气丸不叫补肾丸，也不叫补肾阳丸或补肾阴丸。肾气丸阴阳都补，扶肾阳滋肾阴，也滋肝阴。山茱萸肉味酸，入肝，真正的肾气丸做平衡了酸酸甜甜很好吃，吃不出附子味来。肝肾同源，肝肾同出于人体下焦。后世的左归丸、右归丸是偏了。左是阳，右是阴，只扶肾阳，不滋肾阴，就会喉咙热、小便发热，身体燥热。仲景师的肾气丸是肾阴、肾阳双滋的。如果肾阳不衰，只是想滋阴，就滋肝肾的阴，阳旦汤就是纯滋阴的方子，酸枣仁入肝，地黄滋肾，牡蛎固水，半夏引阳入阴，你不是阴虚阳亢吗？以其人之道还治其人之身，只有仲景师才能开出这么绝妙的方子!“三是痛时面红目赤，颢部青筋隆起，怕热畏光，以致闭目不敢再张眼。审证求因，原由偏头痛错用辛数肾阴亏损，肝木失养，木郁化火，上扰清空所致，故前投一派攻窜辛散之品病反加剧。遂改拟滋肾平肝、潜阳息风法。”“肾阴亏损，肝木失养”辨证都对，但一开方子就露馅了，开不出好方子。“木郁化火，上扰清空”，就是两把火上去下不来了，所以说“上扰清空所致，故前投一派攻窜辛散之品病反加剧。遂改拟滋肾平肝、潜阳息风法。”这个辨证很对。我们也可出方子，滋肾平肝，潜阳息风，四逆散合上阳旦汤，四逆散降胆气，胆气降了之后，肝气自然就下来了，肝胆是一循环嘛，然后用阳旦汤再把阴补足。若真能辨对是因肾水太少不能滋养肝木，才导致的头痛，是不是就更高级了？刚开始可以用大柴胡汤先把头痛治好，可能过一阵又会痛，因为大柴胡汤只是降胆气，不能直接滋肝阴，而他的问题还有肾水太少不能滋养肝木。用了后世滋阴的方子，患者就“精神欢畅，头痛显瘥”，而我们有更好的仲景师方。四诊的时候，5个月来头痛未发了，说明病情已经减轻，其实方中有白芍就挺好的。“唯感腰部胀痛，悠悠不举。”腰痛有肾阳腰痛和肾阴虚腰痛，肾阳虚腰痛不会胀痛，胀痛一般是肾阴不足，肾阴不足会导致阳亢，阳亢会导致腰胀痛，如果是肾阴不足的腰疼导致肾热，伴随脚心发热，手心不会热，同时伴随着嗓子有火一样发干，会嗓子痛，耳鸣等。这种腰痛我体会过，肾有热的腰痛就是卧不着床，平躺时如果压着后腰部，会感觉很难受，两个肾很热，腰部发热，要侧着睡才舒服。腰部胀痛还伴随着悠悠不举，就是男性的一些功能性障碍，一般人认为肾阳虚才会导致性功能障碍，其实肾阴虚、阳虚都会。“舌乃红，脉细小弦。”可能头痛好了，还有一些心火过旺，可能是因为肾水不足导致的心火过旺。如果烦躁睡不着，失眠严重，舌苔、舌尖很红，就直接上黄连阿胶汤，也可以滋肾阴；如果失眠没那么严重，只是腰痛为主，腰热，就可以滋肾阴，用阳旦汤；如果肾太热，还有一个热邪干肾的经方地黄黄柏黄连半夏汤，喝了之后，腰这一块就不发烫，不发热了，腰一不发热，肾水足以养肝木。人体是个大循环，一环套一环，在辨证的时候能不能辨出最根本的病，这是很难的，往往只能看到表面，所以要详细问诊，找到疾病的罪魁祸首才行。我们也会发怒，但怒并不一定会怒到头痛，此病人本质还是属于肝肾阴不足，导致肝木过热，一热就往上升，降不下来。后来四诊拟予杞菊地黄丸。如果是肾阳亢的话，吃杞菊地黄丸也有效，杞菊地黄丸里边也有地黄，其实也相当于喝了类似热邪干肾的方子。到最后这一步，方向是对的，也算开对方子了，但如果是中道之医，就会开出一个更好的经方，可能喝一两副就能好。再重复一下重点：肾阴虚致肾阳亢，会出现肾有热，腰部胀痛，脚心发热，嗓子有火、干，卧不着床（要侧着睡），尿突然多起来，尿液很热；肾阳虚会腰痛，小便清长、畏冷。
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