—梅克尔憩室继发肠系膜扭转
作者：窦晓霞 郑凯
单位：兰州五零四医院 苏州市立医院
病史介绍
现病史：
患者男性,52岁，因间歇性腹痛4小时来院就诊。疼痛以脐周偏右为主，为持续性胀痛，并阵发性加剧，感恶心，无呕吐。未行任何治疗，腹痛逐渐加重，患者无畏寒、发热，无尿频、尿痛等不适症状，也无晕厥、黑朦，无胸闷、气短等其他不适症状。
既往史：
无传染病及家族病史，无重要疾病史，无过敏史及其他疾病史。
专科检查：
腹部略膨隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊无肌紧张及腹部包块，脐周偏右侧压痛阳性，无反跳痛。肝脾肋下未及，腹水征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音2-3次/分。
生命体征：
体温:36℃，脉搏:76次/分，呼吸:21次/分， 血压:108/72mmHg
辅助检查：
血常规：WBC12.58*109/L,中性粒细胞10.62*109/L， 中性粒细胞百分比84.4%.
超声检查所见：
图1 膀胱右侧见一个囊性包块，壁厚，内透声差，见分层改变，囊内浅层为无回声，深层为絮状低回声，内无血流信号。
图2 脐右侧结构较乱，见旋涡状回声区
超声检查：
阑尾无增大，膀胱右侧可见一囊性包块，大小约48mmx36mm，与其邻近小肠分界不清，囊壁厚，囊内透声差，呈分层改变，浅层为无回声，深层为絮状低回声，近后壁处可见点状强回声沉积。脐右旁结构紊乱可见肠系膜呈漩涡状改变，回声增强，与囊性包块有牵连，近端小肠肠管扩张。
超声提示：美克尔憩室并肠系膜扭转可能，憩室内伴出血。
术中所见:
距回盲部约30cm处小肠系膜对侧缘见一肿物，边界清晰，大小为5×4cm。小肠系膜扭转360°，距回盲部约50厘米处小肠系膜根部见一个肿物，大小约4×3cm，系膜内淋巴结肿大。肠管无坏死，腹盆腔无炎性渗出，行肠系膜复位及局部小肠切除术。术后解剖发现前包块与小肠腔相通，后包块为系膜根部血肿。
术后病理诊断： 小肠憩室；憩室炎；肠系膜组织出血
讨 论
回肠远端憩室又称梅克尔憩室（Meckel’sdiverticulitis，MD），是胚胎发育时卵黄管退化不全所致，呈囊状、指状或管状结构，与回肠相通，一般长约3-15cm。MD大多位于距回盲瓣100cm以内的系膜对侧缘。发生率是1%-3%，男女比例是3:1。
绝大部分MD终身并无临床症状，只是在腹部手术时偶然发现。少部分患者可以发生炎症，病人会表现为腹痛、腹胀，甚至发热，症状类似阑尾炎。少部分患者也可以引起并发症，而出现各种急腹症的表现，比如肠梗阻、憩室内溃疡出血、憩室穿孔形成腹膜炎、憩室内异物。所以一旦明确是梅克尔憩室，应做外科手术治疗。
典型的超声图像表现为远端回肠的系膜对侧缘肠壁上的囊袋状突起，边界清晰，内常见由粪便残渣和或气体所致的强回声，如出现炎症，可见憩室壁增厚，回声低，当MD出血、穿孔时，因与周围组织粘连，病变区见形态不规则低回声区并可见粪块、异物等异常回声，此时病灶容易显示。如憩室内出血或形成脓肿，可形成囊性肿块，本例就是憩室内出血，所以表现为厚壁透声差的囊性包块。
超声能够对MD的大小、形态及周边情况进行观察，对临床诊断及鉴别诊断提供影像学依据，对确定疾病的治疗方案具有非常重要的意义！
肠系膜扭转，俗称绞肠痧，常由于剧烈运动后大量进食，或肠道肿瘤、憩室等原因引起。该疾病发病较快，是一种比较严重的机械性肠梗阻，可能在短期内发生肠绞窄坏死而致命，所以绝大多数情况下均需要手术治疗。肠系膜扭转，多数情况下都是腹部CT和腹部增强CT发现与诊断的。 超声对肠系膜扭转有其独特的声像图特征：“漩涡征”，可快速的进行诊断，甚至可以根据系膜漩涡的个数判断扭转几圈。
本病例就是因为MD炎症伴出血继发了肠系膜扭转。检查时在膀胱右侧小肠旁发现一囊性包块，壁厚，透声差，与小肠分界不清，而考虑MD，其上方可见肠系膜高回声，沿着系膜走行至脐下右侧发现一旋涡状团块，近端肠管扩张，根据以上表现考虑梅克尔憩室伴肠系膜扭转，术后得到证实。
鉴别诊断：
MD内出血或脓肿形成囊性包块时，如果是女性患者，需与右侧卵巢出血性囊肿鉴别，这时找到卵巢是关键，结合病人有否痛经，肿块与肠管和子宫的关系等来判断。
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