⊙作者 / 岳文胜
⊙单位 / 中国医药教育协会胃肠超声学组
川北医学院附属医院
【下腹部增强 CT】
回盲部肠壁稍肿胀、增厚，边缘模糊，其前下方见囊状液体密度影，较大层面大小约 2.5 ×2.1 cm，增强扫描呈环状强化，邻近盲肠受压，并与之分界不清；病灶周围脂肪间隙昏暗，可见小淋巴显示；邻近壁层腹膜稍增厚。阑尾未见明显增粗，腔内未见确切异常密度影。
【临床诊疗】
患者超声检查诊断：回盲部囊性占位伴周围组织炎性改变，肠憩室炎？肠系膜囊肿伴感染？
下腹部 CT 检查诊断：回盲部囊性占位，炎性病变伴局部包裹性积液？肠憩室伴感染？
基于患者临床症状、体征及影像学表现，临床初诊为回盲部炎性病变，予以消炎止痛等保守治疗，但患者疼痛未缓解，压痛及反跳痛仍明显，复查超声提示回盲部肠壁及周围脂肪组织肿胀明显，且炎症累及阑尾致阑尾肿大。结合患者意愿，予以手术治疗。
【手术所见】
术中腹腔未见渗液，大网膜及末端回肠与下腹壁粘连。于回盲部触及一大小约 3 × 2 cm 肿块，质地韧，形态欠规则，边界尚清。
阑尾为盲肠外侧位，充血水肿，直径约 0.7 cm。右半结肠系膜可见肿大淋巴结。
术后解剖标本见回盲部局部膨大呈囊袋样，内见黄色粘稠液体，肠腔粘膜水肿、糜烂。阑尾开口处肠壁炎性水肿增厚。
术后病理示回盲部肠壁充血水肿，急慢性炎细胞浸润。肠周淋巴结呈反应性增生。阑尾壁充血，浆膜面见炎细胞浸润。
本病例最终临床诊断：盲肠憩室炎。
病例讨论
盲肠憩室炎临床少见，临床症状及体征与急性阑尾炎相似，主要表现为急性右下腹痛及压痛。
大多数盲肠憩室位于距回盲瓣垂直距离 1～2 cm 内，常孤立存在，又称孤立性盲肠憩室。由于憩室通常「口小袋大」，其开口易被残渣、粪便或气体阻塞，内容物排出不畅，形成憩室炎。
盲肠憩室大多起源于前壁，发生炎症时超声表现为局灶或弥漫增厚的肠壁上向外局限性突出的囊袋样结构，肠壁与憩室壁连续，其内可有积液、粪石、气体或炎性组织形成的软组织肿块影像，周围脂肪组织回声增高。
盲肠前壁憩室炎症时易穿孔成腹膜炎，肠周可出现渗出或脓肿，此时与阑尾周围脓肿较难鉴别。起源于后壁者可形成肿块样改变，需与真性肿瘤病变鉴别。
鉴别诊断
1. 急性阑尾炎：两种疾病症状和体征相似。盲肠憩室炎未累及阑尾时，易与阑尾炎鉴别。当阑尾周围脓肿形成时，阑尾周边高回声网膜包裹不规则的液性暗区呈囊实性团块状，其声像图与盲肠憩室炎中呈囊实性表现者相似。
两种疾病的鉴别点在于病灶位置及形态，阑尾周围脓肿形态多不规则，且壁较厚，与周围组织粘连明显。检出粪石及残存阑尾管腔时可有助于诊断。
超声检查要点在于首先在腹部压痛最明显处重点探测，找到可疑包块后，再利用高频超声仔细观察其位置、形态结构、内容物，尽可能明确其与盲肠壁及阑尾的关系。
图 2 示肿胀脂肪形成的脓肿壁（白色箭头示）包裹肿胀阑尾及腔内粪石形成肿块（M）
2. 阑尾黏液囊肿：系因阑尾炎性病变造成阑尾腔近端闭塞，黏膜上皮分泌的黏液潴留导致管腔扩张。鉴别要点包括：
1. 起病缓慢，多为腹部隐痛；
2. 囊肿形态多呈管状，也可呈类圆形或不规则分叶状，边界清楚，通常伴有阑尾管腔扩张，高频超声可显示阑尾根部与盲肠相通，另一端为盲端；
3. 囊壁薄厚不一，可伴有钙化；
4. 囊内部回声呈现分层征象，即「洋葱征」时，高度提示阑尾黏液囊肿；
5. 囊内透声差、积液黏稠或囊内存在实性成分时，需考虑阑尾黏液肿瘤。
图 3 和图 4 示管状阑尾黏液囊肿
3. 肠系膜囊肿：多因先天畸形或异位淋巴管组织发展而来，可发生在肠系膜任何部位。囊肿体积较大时可表现腹部肿块和间歇性腹痛。肠系膜囊肿形态多规则，呈圆形或椭圆形无回声或低回声肿块，边界清楚。囊肿多位于小肠和结肠系膜，活动度较大，部分可随体位改变而左右活动。
图 5 和图 6 示呈分叶状的肠系膜囊肿
【治疗原则】
若无并发症，诊断明确的盲肠憩室病通常无需治疗；急性轻型憩室炎经抗炎治疗后多数可获缓解；若局部脓肿形成或已穿孔致弥漫性腹膜炎，应考虑急症手术。
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