袁勇｜AJCC第八版食管癌分期系统更新解读
【引用本文】袁勇，陈龙奇．AJCC第八版食管癌分期系统更新解读[J]．中华外科杂志，2017，55（2）：109-113．
AJCC第八版食管癌分期系统更新解读
袁勇陈龙奇
｛四川大学华西医院胸外科｝
AJCC与UICC联合发布的食管癌分期系统是目前国际上最权威、使用最广泛的食管癌分期标准，对判断患者病期、指导治疗决策、预测患者预后等方面发挥着极其重要的作用。此前临床使用的是2009年11月颁布、2010年1月正式实施的AJCC第7版食管癌分期系统[1,2]，鉴于我国在食管癌领域的国际影响力日益提高，受国际食管癌协作项目组（Worldwide Esophageal Cancer Collaboration，WECC）负责人、美国克利夫兰医学中心Rice教授的邀请，我国有5家医疗中心（四川大学华西医院、北京大学肿瘤医院、上海交通大学附属胸科医院、河北医科大学第四医院、香港大学玛丽医院）参与了AJCC第8版食管癌分期系统的制定工作。第8版分期系统已于2016年10月颁布，将于2018年1月1日正式实施[3]。第8版分期系统的制定，基于全球六大洲、33家医疗中心、共计22 654例患者的完整临床信息，其中大多数患者来自北美（9 885例）、欧洲（5 849例）和亚洲（4 448例）。现就AJCC第8版食管癌分期系统进行初步解读。
一、T、N、M、G分期的定义
与第7版分期系统相比，第8版中N分期与M分期保持不变。T分期中T4a期新增了腹膜受累，G分期中取消了G4期（未分化癌）。
二、肿瘤部位定义
图1AJCC第8版食管癌分期系统肿瘤部位定义[3]
第8版分期系统以肿瘤中心在食管的位置对食管癌的部位进行解剖界定，具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离（cm）。
1．颈段食管：
上接下咽（食管上括约肌）至食管胸廓入口（胸骨切迹），内镜下测量距上颌中切牙15～
2．胸上段食管：
胸廓入口至奇静脉弓下缘水平，内镜下测量距上颌中切牙20～
3．胸中段食管：
奇静脉弓下缘水平至下肺静脉水平，内镜下测量距上颌中切牙25～
4．胸下段食管：
下肺静脉水平至食管下括约肌，内镜下测量距上颌中切牙30～40 cm。
5．食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）：
对于有争议的EGJ肿瘤，第8版分期系统也做了进一步的修订与简化，即EGJ肿瘤的2 cm原则：肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下2 cm内（含2 cm），均按食管癌进行分期；肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下2 cm以远，则按胃癌进行分期。
三、区域淋巴结定义
第8版分期系统关于区域淋巴结定义的修订体现了简单化、具体化和分组化的特点：将第7版的1组（锁骨上淋巴结）细分为1L组（左锁骨上淋巴结）与1R组（右锁骨上淋巴结）；取消了原3P组（后纵隔淋巴结），代之为8U组（上段食管旁淋巴结）；为避免混淆，将下段食管旁淋巴结编码由8L修订为8Lo（lower）；将第7版的9组（下肺韧带淋巴结）也细分为9L组（左下肺韧带淋巴结）与9R组（右下肺韧带淋巴结）；腹腔区域淋巴结较第7版定义无变化。
四、TNM分期定义
TNM分期定义一直是AJCC食管癌分期系统的重要内容，它对判断食管癌患者的病期与预后、指导治疗方式的选择、促进国际食管癌防治研究的交流发挥着关键作用。在第8版分期系统的制定过程中，WECC纳入了更多的患者资料，特别是来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者，使第8版分期系统更具说服力及实用性。与第7版相比，第8版分期系统的一个重要修订便是增加了临床分期（cTNM分期）与新辅助治疗后病理分期（ypTNM分期）。因此，第8版食管癌分期系统就包括了病理分期（pTNM分期）、ypTNM和cTNM[4,5,6]。
（一）食管鳞状细胞癌pTNM分期主要修订内容（图2）
图2AJCC第8版食管癌分期系统鳞状细胞癌病理分期[3]
0期：无改变（Tis）。
Ⅰ期：根据T分期及G分期分为ⅠA及ⅠB期。
ⅠB、ⅡA、ⅡB期：对于T2N0M0肿瘤，若肿瘤为G1归为ⅠB期，G2－3则归为ⅡA期；T3N0M0根据肿瘤位置和分化程度归入ⅡA～ⅢA期。
Ⅲ期：对Ⅲ期进行了重新定义与分组，取消了第7版的ⅢC期，仅分为ⅢA期和ⅢB期。
Ⅳ期：新分为ⅣA期和ⅣB期，第7版部分ⅢC期归为ⅣA期，第7版Ⅳ期定义为ⅣB期。
（二）食管腺癌pTNM分期主要修订内容（图3）
图3AJCC第8版食管癌分期系统腺癌病理分期[3]
0期：无改变（Tis）。
Ⅰ期：根据T分期及G分期细分为ⅠA、ⅠB和ⅠC期。
Ⅱ期：pG3T2N0M0仍为ⅡA期，pT1N1M0与T3N0M0均定义为ⅡB期。
Ⅲ期：对Ⅲ期进行了重新定义与分组，取消了第7版的ⅢC期，仅分为ⅢA期和ⅢB期；第7版部分ⅡB期归为ⅢA期。
Ⅳ期：新分为ⅣA期和ⅣB期，第7版部分ⅢC期归为ⅣA期，第7版Ⅳ期定义为ⅣB期。
（三）食管癌ypTNM分期主要新增内容（图4）
图4AJCC第8版食管癌分期系统鳞状细胞癌及腺癌新辅助治疗后病理分期[3]
第7版分期系统中，新辅助治疗后食管癌患者的术后pTNM分期标准与单纯手术患者的pTNM分期标准相同。WECC通过分析全球33家医疗中心的7 773例接受新辅助治疗食管癌患者的资料，发现相同pTNM分期的两类患者其预后可能完全不一致[5]。鉴于综合治疗（特别是新辅助治疗）在食管癌治疗模式中的重要地位，第8版分期系统新增了ypTNM分期。与pTNM分期比较，ypTNM分期体现出以下几个特点：（1）食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准；（2）有其独有的类别，如ypTisN1－3M0与ypT0N0－3M0；（3）与pTNM分期相比各期由不同的亚类组成；（4）各期生存时间明显不同。
（四）食管癌cTNM分期主要新增内容（图5，图6）
图5AJCC第8版食管癌分期系统鳞状细胞癌临床分期[3]
图6AJCC第8版食管癌分期系统腺癌临床分期[3]
治疗前cTNM分期对患者最初治疗方式的选择具有决定性作用，而既往cTNM分期使用的标准与pTNM分期相同，尚无单独的cTNM分期标准。在第8版分期系统修订过程中，WECC分析了22 123例具有详细cTNM分期资料的食管癌患者，结果表明，使用pTNM分期标准进行的cTNM分期可能导致对患者预后及治疗决策的错误判断，尤其是临床早期肿瘤预后不如估计的那么乐观，而临床晚期肿瘤因多学科治疗的开展预后好于预期[6]。因此，第8版食管癌分期系统单独增加了cTNM分期标准。
食管鳞状细胞癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点：（1）分期较为简单，亚期更少；仅与T、N与M分期相关，不涉及G分期与肿瘤部位；（2）cT1或cT2肿瘤，cN0与cN1的分期一致（为Ⅰ期或Ⅱ期）；而cT3肿瘤，cN0与cN1的分期不一致（为Ⅱ期或Ⅲ期）；（3）大多数晚期肿瘤归为ⅣA期，cM1归为ⅣB期。
食管腺癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点：（1）分期较为简单，亚期更少；仅与T、N与M分期相关，不涉及G分期与肿瘤部位；（2）cT1或cT2肿瘤，cN0与cN1的分期不一致；而cT3或cT4肿瘤，cN0与cN1的分期一致；（3）大多数晚期肿瘤归为ⅣA期，cM1归为ⅣB期。
五、总结与展望
第8版食管癌分期系统基于全球33家医疗中心22 654例食管癌患者的详细临床病理资料完成修订。通过纳入更多来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者资料，修订T、N、G及EGJ肿瘤分期的定义，使用随机森林算法根据患者实际的生存时间进一步优化分期，第8版分期系统更完善，其代表性和临床实用性更强。
回顾既往版本的食管癌分期系统，最显著的不足是仅有基于单纯手术切除患者临床病理资料的pTNM分期，不适用于非手术患者及接受过新辅助治疗的患者[7]。随着新辅助治疗在食管癌治疗模式中地位的提高，越来越多的食管癌患者需要接受新辅助治疗。在此背景下，第8版分期系统新增了ypTNM分期和cTNM分期，大大提高了临床适用性与合理性。
第8版分期系统虽然有了较大的修订，但仍然存在一定的局限性。在N分期中，仍以淋巴转移枚数作为N分期的标准，该N分期标准的合理性与准确性仍存有一定的争议，这在结核病高发的亚洲国家尤为突出[8,9]。有学者提出按照淋巴结转移区域进行N分期可能更为合理[10,11,12,13]，但由于目前相关研究资料较少，第8版分期系统暂未采用。另外，第8版分期系统虽然首次增加了ypTNM分期与cTNM分期，但由于受入组资料的限制，其分期标准的准确性及合理性还有待证实与进一步完善。对EGJ肿瘤的分期，第8版分期虽作了进一步的修订与简化，确定了EGJ肿瘤的'2 cm'原则，但目前尚缺乏分子生物学指标支持该'2 cm'原则的准确性。
我们希望，修订后的AJCC第8版食管癌分期系统能够更有利于判断患者的预后，更精确地指导患者的治疗方式决策与评价。cTNM与ypTNM分期的引入更强调基于准确的术前cTNM指导治疗方案的选择，更重视术前诱导治疗在食管癌外科治疗中的地位与作用。同时，根据ypTNM选择合理的术后治疗方案，这对我国食管癌的规范化治疗意义显著。第8版分期系统虽然仍有不足之处，但我们欣慰地看到，在全球食管癌专家共同努力的过程中，我国学者在食管癌国际分期的舞台上日益发挥着举足轻重的作用。食管癌分期工作还将继续进行，第9版食管分期系统的修订工作将更加注重全球性合作，WECC将联合国际食管疾病学会，进一步优化pTNM、ypTNM和cTNM分期，建立起更精确、更合理的食管癌分期系统。
（参考文献略）
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