AJCC与UICC联合发布的食管癌分期系统是目前国际上最权威、使用最广泛的食管癌分期标准,对判断患者病期、指导治疗决策、预测患者预后等方面发挥着极其重要的作用。此前临床使用的是2009年11月颁布、2010年1月正式实施的AJCC第7版食管癌分期系统[1,2],鉴于我国在食管癌领域的国际影响力日益提高,受国际食管癌协作项目组(Worldwide Esophageal Cancer Collaboration,WECC)负责人、美国克利夫兰医学中心Rice教授的邀请,我国有5家医疗中心(四川大学华西医院、北京大学肿瘤医院、上海交通大学附属胸科医院、河北医科大学第四医院、香港大学玛丽医院)参与了AJCC第8版食管癌分期系统的制定工作。第8版分期系统已于2016年10月颁布,将于2018年1月1日正式实施[3]。第8版分期系统的制定,基于全球六大洲、33家医疗中心、共计22 654例患者的完整临床信息,其中大多数患者来自北美(9 885例)、欧洲(5 849例)和亚洲(4 448例)。现就AJCC第8版食管癌分期系统进行初步解读。
表1 AJCC第8版食管癌分期系统T、N、M、G分期的定义[3] |
AJCC第8版食管癌分期系统T、N、M、G分期的定义[3]
分期 | 定义 | ||
---|---|---|---|
T分期 | 原发肿瘤 | ||
Tx | 原发肿瘤不能确定 | ||
T0 | 无原发肿瘤证据 | ||
T1 | 肿瘤侵犯食管黏膜或黏膜下层 | ||
T1a | 肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层 | ||
T1b | 肿瘤侵犯黏膜下层 | ||
T2 | 肿瘤侵犯食管固有肌层 | ||
T3 | 肿瘤侵犯食管纤维外膜 | ||
T4 | 肿瘤侵犯食管周围组织结构 | ||
T4a | 肿瘤侵犯胸膜、腹膜、心包或膈肌,能够手术切除 | ||
T4b | 肿瘤侵犯其他邻近结构,如主动脉、气管、支气管、椎体等,不能手术切除 | ||
N分期 | 区域淋巴结 | ||
Nx | 区域淋巴结转移不能确定 | ||
N1 | 1~2枚区域淋巴结转移 | ||
N2 | 3~6枚区域淋巴结转移 | ||
N3 | ≥7枚淋巴结转移 | ||
M分期 | 远处转移 | ||
M0 | 无远处转移 | ||
M1 | 有远处转移 | ||
G分期 | 分化程度 | ||
Gx | 分化程度不能确定(按G1分期) | ||
G1 | 高分化 | ||
G2 | 中分化 | ||
G3 | 低分化 |
与第7版分期系统相比,第8版中N分期与M分期保持不变。T分期中T4a期新增了腹膜受累,G分期中取消了G4期(未分化癌)。
第8版分期系统以肿瘤中心在食管的位置对食管癌的部位进行解剖界定,具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离(cm)。
上接下咽(食管上括约肌)至食管胸廓入口(胸骨切迹),内镜下测量距上颌中切牙15~<20 cm。
胸廓入口至奇静脉弓下缘水平,内镜下测量距上颌中切牙20~<25 cm。
奇静脉弓下缘水平至下肺静脉水平,内镜下测量距上颌中切牙25~<30 cm。
下肺静脉水平至食管下括约肌,内镜下测量距上颌中切牙30~40 cm。
对于有争议的EGJ肿瘤,第8版分期系统也做了进一步的修订与简化,即EGJ肿瘤的2 cm原则:肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下2 cm内(含2 cm),均按食管癌进行分期;肿瘤中心位于食管胃解剖交界以下2 cm以远,则按胃癌进行分期。
表2 AJCC第8版食管癌分期系统区域淋巴结编码与名称[3] |
AJCC第8版食管癌分期系统区域淋巴结编码与名称[3]
编码 | 名称 | 区域 |
---|---|---|
1L | 左锁骨上淋巴结 | 颈区 |
1R | 右锁骨上淋巴结 | 颈区 |
2L | 左上气管旁淋巴结 | 上纵隔区 |
2R | 右上气管旁淋巴结 | 上纵隔区 |
8U | 上段食管旁淋巴结 | 上纵隔区 |
4L | 左下气管旁淋巴结 | 上纵隔区 |
4R | 右下气管旁淋巴结 | 上纵隔区 |
5 | 主肺动脉窗淋巴结 | 上纵隔区 |
6 | 前纵隔淋巴结 | 上纵隔区 |
7 | 隆突下淋巴结 | 下纵隔区 |
8M | 中段食管旁淋巴结 | 下纵隔区 |
8Lo | 下段食管旁淋巴结 | 下纵隔区 |
9L | 左下肺韧带淋巴结 | 下纵隔区 |
9R | 右下肺韧带淋巴结 | 下纵隔区 |
10L | 左气管支气管淋巴结 | 下纵隔区 |
10R | 右气管支气管淋巴结 | 下纵隔区 |
15 | 膈肌淋巴结 | 下纵隔区 |
16 | 贲门旁淋巴结 | 腹区 |
17 | 胃左动脉淋巴结 | 腹区 |
18 | 肝总动脉淋巴结 | 腹区 |
19 | 脾动脉淋巴结 | 腹区 |
20 | 腹腔干淋巴结 | 腹区 |
第8版分期系统关于区域淋巴结定义的修订体现了简单化、具体化和分组化的特点:将第7版的1组(锁骨上淋巴结)细分为1L组(左锁骨上淋巴结)与1R组(右锁骨上淋巴结);取消了原3P组(后纵隔淋巴结),代之为8U组(上段食管旁淋巴结);为避免混淆,将下段食管旁淋巴结编码由8L修订为8Lo(lower);将第7版的9组(下肺韧带淋巴结)也细分为9L组(左下肺韧带淋巴结)与9R组(右下肺韧带淋巴结);腹腔区域淋巴结较第7版定义无变化。
TNM分期定义一直是AJCC食管癌分期系统的重要内容,它对判断食管癌患者的病期与预后、指导治疗方式的选择、促进国际食管癌防治研究的交流发挥着关键作用。在第8版分期系统的制定过程中,WECC纳入了更多的患者资料,特别是来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者,使第8版分期系统更具说服力及实用性。与第7版相比,第8版分期系统的一个重要修订便是增加了临床分期(cTNM分期)与新辅助治疗后病理分期(ypTNM分期)。因此,第8版食管癌分期系统就包括了病理分期(pTNM分期)、ypTNM和cTNM[4,5,6]。
0期:无改变(Tis)。
Ⅰ期:根据T分期及G分期分为ⅠA及ⅠB期。
ⅠB、ⅡA、ⅡB期:对于T2N0M0肿瘤,若肿瘤为G1归为ⅠB期,G2-3则归为ⅡA期;T3N0M0根据肿瘤位置和分化程度归入ⅡA~ⅢA期。
Ⅲ期:对Ⅲ期进行了重新定义与分组,取消了第7版的ⅢC期,仅分为ⅢA期和ⅢB期。
Ⅳ期:新分为ⅣA期和ⅣB期,第7版部分ⅢC期归为ⅣA期,第7版Ⅳ期定义为ⅣB期。
0期:无改变(Tis)。
Ⅰ期:根据T分期及G分期细分为ⅠA、ⅠB和ⅠC期。
Ⅱ期:pG3T2N0M0仍为ⅡA期,pT1N1M0与T3N0M0均定义为ⅡB期。
Ⅲ期:对Ⅲ期进行了重新定义与分组,取消了第7版的ⅢC期,仅分为ⅢA期和ⅢB期;第7版部分ⅡB期归为ⅢA期。
Ⅳ期:新分为ⅣA期和ⅣB期,第7版部分ⅢC期归为ⅣA期,第7版Ⅳ期定义为ⅣB期。
第7版分期系统中,新辅助治疗后食管癌患者的术后pTNM分期标准与单纯手术患者的pTNM分期标准相同。WECC通过分析全球33家医疗中心的7 773例接受新辅助治疗食管癌患者的资料,发现相同pTNM分期的两类患者其预后可能完全不一致[5]。鉴于综合治疗(特别是新辅助治疗)在食管癌治疗模式中的重要地位,第8版分期系统新增了ypTNM分期。与pTNM分期比较,ypTNM分期体现出以下几个特点:(1)食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准;(2)有其独有的类别,如ypTisN1-3M0与ypT0N0-3M0;(3)与pTNM分期相比各期由不同的亚类组成;(4)各期生存时间明显不同。
治疗前cTNM分期对患者最初治疗方式的选择具有决定性作用,而既往cTNM分期使用的标准与pTNM分期相同,尚无单独的cTNM分期标准。在第8版分期系统修订过程中,WECC分析了22 123例具有详细cTNM分期资料的食管癌患者,结果表明,使用pTNM分期标准进行的cTNM分期可能导致对患者预后及治疗决策的错误判断,尤其是临床早期肿瘤预后不如估计的那么乐观,而临床晚期肿瘤因多学科治疗的开展预后好于预期[6]。因此,第8版食管癌分期系统单独增加了cTNM分期标准。
食管鳞状细胞癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点:(1)分期较为简单,亚期更少;仅与T、N与M分期相关,不涉及G分期与肿瘤部位;(2)cT1或cT2肿瘤,cN0与cN1的分期一致(为Ⅰ期或Ⅱ期);而cT3肿瘤,cN0与cN1的分期不一致(为Ⅱ期或Ⅲ期);(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA期,cM1归为ⅣB期。
食管腺癌cTNM分期与pTNM分期相比具有以下特点:(1)分期较为简单,亚期更少;仅与T、N与M分期相关,不涉及G分期与肿瘤部位;(2)cT1或cT2肿瘤,cN0与cN1的分期不一致;而cT3或cT4肿瘤,cN0与cN1的分期一致;(3)大多数晚期肿瘤归为ⅣA期,cM1归为ⅣB期。
第8版食管癌分期系统基于全球33家医疗中心22 654例食管癌患者的详细临床病理资料完成修订。通过纳入更多来自亚洲的食管鳞状细胞癌患者资料,修订T、N、G及EGJ肿瘤分期的定义,使用随机森林算法根据患者实际的生存时间进一步优化分期,第8版分期系统更完善,其代表性和临床实用性更强。
回顾既往版本的食管癌分期系统,最显著的不足是仅有基于单纯手术切除患者临床病理资料的pTNM分期,不适用于非手术患者及接受过新辅助治疗的患者[7]。随着新辅助治疗在食管癌治疗模式中地位的提高,越来越多的食管癌患者需要接受新辅助治疗。在此背景下,第8版分期系统新增了ypTNM分期和cTNM分期,大大提高了临床适用性与合理性。
第8版分期系统虽然有了较大的修订,但仍然存在一定的局限性。在N分期中,仍以淋巴转移枚数作为N分期的标准,该N分期标准的合理性与准确性仍存有一定的争议,这在结核病高发的亚洲国家尤为突出[8,9]。有学者提出按照淋巴结转移区域进行N分期可能更为合理[10,11,12,13],但由于目前相关研究资料较少,第8版分期系统暂未采用。另外,第8版分期系统虽然首次增加了ypTNM分期与cTNM分期,但由于受入组资料的限制,其分期标准的准确性及合理性还有待证实与进一步完善。对EGJ肿瘤的分期,第8版分期虽作了进一步的修订与简化,确定了EGJ肿瘤的'2 cm'原则,但目前尚缺乏分子生物学指标支持该'2 cm'原则的准确性。
我们希望,修订后的AJCC第8版食管癌分期系统能够更有利于判断患者的预后,更精确地指导患者的治疗方式决策与评价。cTNM与ypTNM分期的引入更强调基于准确的术前cTNM指导治疗方案的选择,更重视术前诱导治疗在食管癌外科治疗中的地位与作用。同时,根据ypTNM选择合理的术后治疗方案,这对我国食管癌的规范化治疗意义显著。第8版分期系统虽然仍有不足之处,但我们欣慰地看到,在全球食管癌专家共同努力的过程中,我国学者在食管癌国际分期的舞台上日益发挥着举足轻重的作用。食管癌分期工作还将继续进行,第9版食管分期系统的修订工作将更加注重全球性合作,WECC将联合国际食管疾病学会,进一步优化pTNM、ypTNM和cTNM分期,建立起更精确、更合理的食管癌分期系统。
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