因子Ⅻ是“朝阳大妈”还是“吃瓜群众”？

来源：凝精致远

作者： 宋鉴清

·  53岁男患，7天前无明显诱因出现胸痛，呈压榨样，约巴掌大小，活动后可加重，持续约1分钟，休息后可缓解。

·  1天前上述症状再次出现并加重，向肩部放射，无呼吸困难。就诊于“**市医院”行冠脉CTA检查，结果示：右冠状动脉中重度狭窄。现为求系统诊治转诊至我院住院治疗。

· 初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压2级（很高危）。

· 风湿三项：ASO 130.2 IU/ml。凝血四项：APTT 174.1s（见图1）。免疫固定电泳、血脂四项、抗心磷脂抗体测定、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物、风湿抗体系列(7项) 等检验均未见异常。

图1 凝血四项结果

由于APTT 异常升高，做APTT纠正试验，结果见图2。纠正试验结果为可以纠正，显示接触激活途径（内源性凝血途径）因子缺乏。

图2  APTT纠正实验结果

内源性凝血途径异常的诊断思路见图3。

图3 内源性凝血途径异常的诊断思路

该患无出血表现，检验结果排除了抗磷脂抗体和肝素的干扰。初步断定是HMWK、PK或Ⅻ中某个或几个因子缺乏。

FⅫ、激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）鉴别试验：通过延长APTT试验的第1步温育时间（加氯化钙前的时间）进行鉴别。患者血浆在温育时间增加至15min后APTT结果无变化即FⅫ或HMWK缺乏症，PK缺乏症随着温育时间延长APTT逐渐缩短。该样品增加孵育时间后APTT无明显变化，提示FⅫ或HMWK缺乏。

进一步检测FⅫ，其活性为1%，同时检测凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ均正常。

本例患者建议其家族成员检查FⅫ。如家族性FⅫ减低，有条件时可进行基因测序，寻找FⅫ缺乏的分子发病机制。

思 考：

在止血和血栓这场角力中，因子Ⅻ是“朝阳大妈”还是“吃瓜群众”？

• FⅫ缺陷症的患者大多在做凝血筛查时才发现APTT明显延长，一般无自发或创伤出血，即使是手术或分娩亦无明显出血倾向，相反有血栓形成风险。

  
  

• FⅫ通过直接及间接途径激活纤溶系统，导致纤维蛋白溶解。FⅫ活性减低，则不能有效激活纤溶系统，易致血栓形成（见图4）。该患心血管事件可能与FⅫ缺陷有关。同时，在粥样硬化冠心病基础上易进一步诱发与FⅫ缺乏导致内源激活途径纤溶障碍相关的血栓，应予以重视。

  
  

• FⅫ缺乏导致血栓的观点尚未得到有效证实，并且这方面的诸多文献结果矛盾。临床和实验现象需要更多的资料、更深入的研究来逐步澄清，并为FⅫ缺乏的治疗提供更可靠的依据。

  
  

图4 纤溶激活途径简图

参考文献：

1.Stavrou E,Schmaier AH.Factor XII:what does it contribute to our understanding of the physiology and pathophysiology of hemostasis & thrombosis Res.2010,125(3):210-215.

2.Elisa Danese,Martina Montagnana,Giuseppe Lippi.Factor XII in Hemostasis and Thrombosis:Active Player or (Innocent) Bystander?

Semin Thromb Hemost.2016,42(6):682-688. 

3.Feng Y,Ye X,Pang Y,et al.A novel mutation in a patient with congenital coagulation factor XII deficiency.Chin Med J (Engl).2008 ,121(13):1241-1244.

4.常大雨, 欧阳建, 邵晓雁,等.凝血因子Ⅻ 46C/T多态性一家系报道及相关文献复习.血栓与止血学,2009,15(4):154-157.