作者：福建医科大学附属泉州第一医院检验科 陈金图
在血栓与止血实验室检测项目中，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）用于出血性疾病的诊断和抗凝治疗监测由来已久[1]。PT和APTT的延长最常见于共同途径凝血因子缺陷，如凝血因子X、V、II、I缺陷症。临床上可分为遗传性和获得性凝血因子缺陷症。目前大部分医院临床医生认识不足及设备的缺乏，开展的凝血因子检测相对局限。下面分享一位老年患者发生PT、APTT突然延长的临床病例。
患者，某某某，男，78岁，以“反应迟钝10年，加重4天”为主诉于2018年12月8日入院。患者10年前无明显诱因出现反应迟钝，行动迟缓，记忆力下降，在外诊断为“阿尔茨海默病”。4天前受凉后出现咳嗽、咳痰，患者反应迟钝加重，伴双下肢不能行走，急呼120送至我院神经内科门诊，急查头颅CT示：左侧基底节、双侧侧脑室旁腔梗灶，老年脑改变。胸部CT示：两侧下叶多发斑片条索影，拟炎症性病变可能，双侧胸膜增厚粘连。
既往史：高血压20年，否认糖尿病、冠心病。否认食物及药物过敏史。否认手术史及外伤史等。
查体：嗜睡，精神差，表情淡漠，反应迟钝，语音低沉，查本欠配合。双上肢肌力5级，双下肢查体欠合作。四肢肌张力增高，双下肢跟膝胫试验无法配合，闭目难立征无法配合，双病理征（-）。双肺呼吸音粗，右侧闻及湿性啰音。心率84次/分，律不齐，可闻及早搏，可闻及杂音。检验科检查如下：
✍凝血六项：PT、APTT：在正常范围之内。
✍肝功能肾功能电解质心肌酶谱提示：没有相对大的异常数值。
✍血常规+CRP提示：CRP升高。
✍抗核抗体谱：全部阴性。
✍心磷脂抗体：阴性。
✍抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性。
1、阿尔茨海默病
2、帕金森综合征
3、肺部感染
4、肾功能异常
5、房性期前收缩
6、室性期前收缩
7、高血压病3级（极高危）
1、进一步完善相关检查；
2、给予头孢呋辛、来立信、舒普深抗感染、兰苏化痰、澳辅泰营养神经等治疗。患者病情相对稳定。
然而，意想不到的事情发生了……
患者于12月21日出现牙龈出血，左臀部见大片瘀斑，双手掌心见片状瘀斑。急查凝血六项检测发现PT、APTT异常升高。
出凝血六项：PT、APTT异常延长，不能被正常血浆纠正。
临床诊治措施：暂停可能引起凝血异常药物，予维生素K肌注。密切注意异常出血情况，包括消化道出血及颅内出血等。同时停用舒普深，注意患者发热、咳嗽、咳痰症状。联系血液科会诊意见如下：患者目前凝血功能异常，首先考虑与抗生素（舒普深）使用可能性最大。建议完善TEG、凝血因子全套检查；申请新鲜冰冻血浆、PPSB输注；维生素K输注，酚磺乙胺静滴止血，进一步完善实体肿瘤相关筛查等。
✍肿瘤筛查：CA211、CA125、FPSA相对偏高一点；
✍凝血因子全套检查：V因子活性1.1%；
✍进一步检测：凝血V因子抗体16.0BU。
真相终于浮出了水面，引起PT、APTT升高的原因，原来是患者产生了获得性V因子抑制物（V因子抗体）。
获得性V因子抑制物是一种非常罕见的凝血障碍性疾病，迄今为止全世界报道了约150例左右的病例。1995年，Hordet等人在先天性因子V缺乏患者中体内发现因子V抑制物，考虑为长期输注血液制品诱导抗体产生，这是第一例有关该疾病的报道[2-3]。获得性V因子抑制物可以是自身抗体，也可以是异源性抗体。大部份患者都与使用凝血酶止血药有关，Franchini等人对78例非牛凝血酶所致获得性因子V抑制物的病例进行了分类，发现最为常见的诱因如下：抗生素使用（42%）包括头孢类、氨基糖甙类；其次是手术操作类（31%）、感染性疾病（包括细菌、病毒感染等，占23%）、肿瘤（22%）和自身免疫物（13%）[4]。
由于凝血因子V为凝血共同途径的一员，患者凝血项目PT、APTT都可以出现延长，目前尚无统一的获得性凝血因子V抑制物的检测方法，只能参照获得性凝血因子VIII抑制物的检测方法---改良Bethesda方法检测。大部分临床治疗措施都集中在清除因子抗体和对症治疗这两块，针对一过性获得性凝血因子V抑制物尚不用治疗，而对于伴随长期出血不止的患者，清除抗体才是关键。临床上不管输注新鲜冰冻血浆、PPSB都容易被循环免疫物来灭活凝血因子V，故临床止血效果差[5]。
本临床病例在于提示临床医生和医技工作者，当病人出现PT、APTT突然升高而现有病情不能解释时，特别是在伴有出血症状，在排除其它疾病后，应该再一次从出血性疾病的诊断思路出发，一步一步排查，才能找出原因。检验科医生应加强与临床医生的沟通并在检验报告单详细备注，以便进一步指导临床医生。而临床医生在接收到此类检验报告单时会更容易地判断病情，了解进一步需检查的项目。为负责诊治本患者的医生称赞，能够在短短时间内找到病因，排除一过性V因子抑制物而进一步采取小剂量激素免疫疗法实属不易。在临床当中，患者病情随时随地都会发生变化，如何一步步化险为夷，寻找病因，消除病因至关重要。
检验科如何处理：
【参考文献】
1王振义、王鸿利等 血栓与止血基础理论与临床 第三版 上海科技技术出版社
2王为，华宝来，范连凯，等获得性因子V抵制物3例报道及文献复习[J]血栓与止血学2011，17（6）：275-277
3 HORDER MH.Isolierter Factor V-Mangel bedingt durch einen spezifischen Hemmkurper[J].Acta Haematol,1955,13:235-241
4 FRANCHINI M,LIPPI G. Acquired factor V inhibitor:a systematic review[J].Thromb Thrombolysis,201131(4):449-457
5杨艳辉,王宏梅，薛峰，等获得性凝血因子V抑制物患者三例报告并文献复习[J]中华血液学杂志2012，33（4）：294-298
编辑：小白 审校：Rose
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