编辑及部分书写：王蓉、王琰和王慧
南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科实验室
编辑书写及总顾问：张建富
南京医科大学第一附属医院，江苏省人民血液科实验室
细胞插图：王琰
南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科实验室
整理和总编秘书：张姝，靖江市人民医院检验科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长书
前言
细胞形态特征、临床表现、其他实验室检查和诊断与鉴别诊断标准等，在细胞形态学诊断中既独立，又相互结合、相关验证。因此，细胞形态工作者要想给患者和临床一个明确而精准的诊断：
一、必须具有N种细胞形态特征与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在每天都能看到不同的疾病细胞形态特征和同一种疾病不同的细胞特征，日复一日，年复一年积累的越多，你对细胞形态特征与疾病类型的把控能力就越强。
二、必须具有临床表现与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在熟知各种血液系统疾病临床表现特征，体格检查及实验室检查的特征，同时还必须具有内科、外科和其他相关科一些疾病的临床表现、体格检查和实验室检查的知识，这种能力的建立要多学习多积累。
三、具有其他实验室检查在疾病诊断与鉴别诊断中的能力把控。这种能力建立在你熟知不同疾病其他实验室检查结果之间的微小差异和各种实验室检查的临床意义。
张老师说病例大多不提供临床表现、其他实验室检查，是想让各位通过细胞形态特征来看或考虑疾病的可能，重点培养对细胞的把控能力，同时培养分析和思维能力，着重面对基层医院。虽说不能就细胞论细胞，但如果你积累了非常多的细胞形态特征，并具备了见到此类细胞想到了疾病类型或与何种疾病鉴别，这就非常了不起了。细胞形态学诊断还是要回归到细胞形态特征与疾病。其他实验室检查要参考，并在参考中积累经验。排斥其他实验室检查你原来搞不明白的还是搞不明白。不能过分依赖，过分依赖就是放弃了自己。因细胞形态诊断是临床其他实验室检查中最快速、最经济的方法，尤其对于一些基层医院。
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细胞形态学
2018-4-26病例讨论图片
张建富老师评析
今天大家给出的诊断非常一致，这说明各位均能给出正确的诊断。很好！
以上为我实验室2018秋季和2019春季细胞形态学诊断班同学给出的答案，非常正确！不过今天的细胞辩识比较简单。
如果你能非常正确和轻松的辩识以上细胞，你就能正确诊断AML-M3。如果你不能轻松自如的辩识异常早幼粒细胞，你将无法给患者和临床一个非常精确诊断，由于你的诊断错误，导致临床不能及时有效开展正确治疗，后果将是非常严重，将一个可以治愈的白血病亚型，由于你的诊断错误，不治愈也就算了，反而加速了患者的死亡，你说你没有杀人，鬼都不信，救人一命，乃升七级浮屠，你说你将升几级浮屠？还是下地狱呢？我讲的可能有点严重，令你毛骨悚然，但事实就是如此。因此，AML-M3的诊断是细胞形态工作者的重中之重。为何？因各位都知道M3患者的治疗是维甲酸诱导和三氧化二砷诱导分化异常早幼粒细胞向下一阶段分化，让异常早幼粒细胞不破损。因释放的颗粒会加速凝血功能障碍，出血更严重。是致死的主要原因。
AML-M3 的临床表现：
发热、贫血和出血，与其他急性白血病的明显不同之处是出血为其亚型的主要特征，比如皮肤黏膜出血，口腔血泡、牙龈出血，消化道出血，要命的是中枢出血。
分型：AML-M3分为三个亚型，即M3a，M3b和M3c，分别是粗颗粒型，粗颗粒占10%以上，细颗粒型，粗颗粒小于10%和微颗粒型。不管是何种类型，你不要纠结。只要你第一时间给予明确诊断，就OK啦，你只注重那个亚型，而不能第一时间给出诊断，那都是枉然。
异常早幼粒形态特征：
异常早幼粒胞体中等大小，胞质量中等，胞质边缘呈淡蓝色，有明显内外浆，胞质中有多少不等、大小不等的非特异性紫红色颗粒。部分有单根和多根Auer，见到多根Auer，即柴捆细胞是M3特征表现。
胞核大，胞核多不规则，有折叠扭曲，呈蝴蝶或分叶状，有的呈臀样等。注意如果是正常早幼粒细胞，即使高达50%，你也不能诊断M3。你辩识异常早幼粒与正常早幼粒是诊断M3的基本功。同时你辩识原始粒细胞Ⅱ型与异常早幼粒是诊断M2和M3的基本功。你能做到吗？
细胞化学染色，异常早幼粒POX多呈强阳性反应，但有少数为阴性。阴性时你能诊断M3吗？PAS异常早幼粒多为弱阳性反应，即胞质呈粉红色。
染色体检查：常见t（15；17），还有t(10；17)及（5；17）。
细胞形态学
2018-4-25病例讨论图片
张建富老师评析
今天的细胞学习来自同一患者的外周血、骨髓和细胞化学染色。
骨髓涂片中细胞较多，其主要原因是新设备视野开阔，采集区域广。这样增加了辩识难度。其实没关系，我们在显微镜下行细胞分类及细胞形态辩识时，如果骨髓有核细胞增生明显活跃至极度活跃，不就是有那么多有核细胞吗？第一次可能不习惯。
第一幅图中有一个原始细胞，该细胞胞体中等大小，胞质量少，淡蓝色无颗粒。核大，不规则，有凹陷，似切迹。核染色质细，核仁清晰。第一肯定是原始细胞，是原始粒细胞？还是原始淋巴细胞呢？仅凭此细胞我们可能无法鉴别。不过没关系，你只要知道它（细胞）是原始细胞既可。外周血中出现了此类细胞肯定有问题。这时如果患者未行骨髓检查，你必须建议临床骨髓检查、骨髓细胞化学染色，免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
第二幅图至第四幅图为骨髓中细胞，通过有核细胞数量我们可以判断该患者骨髓增生明显活跃~极度活跃。骨髓中有大量原始细胞，其中有部分粒细胞胞质和胞核发育异常。即病态粒细胞。易见异常中性中幼粒。根据粒系病态造血现象，正因为易见粒系病态造血现象，该患者可能是MDS或髓系白血病。
有的说该患者为AML-M2b，这个诊断要想到，此诊断标准应该是，原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型＜20%，异常中性中幼粒≥30%，该患者虽有异常中性中幼粒（病态粒细胞，颗粒发育不良），但原始粒细胞Ⅰ+Ⅱ≥20%，异常中性中幼粒＜30%，因此，我们只能诊断AML-M2。不诊断M2b，至于该患者有无t（8；21）异常。此染色体异常，不是M2b的专利。只要是M2都有可能出现此染色体异常。倒是有一点必须注意，如果骨髓中原始粒细胞＜20%，细胞形态诊断了MDS，临床医师见到此染色体异常，临床医师完全可以自己诊断AML-M2。即见到t（8；21）既可诊断AML。
有的诊断M3，这就不对了，因异常早幼粒是可以见到，但异常早幼粒比例也不高，原始粒细胞占多数，因此该患者诊断AML-M2。
第五幅图和第六幅图为白血病的细胞化学染色，POX是急性白血病的首选的细胞化学染色，判断POX是否阳性，要计数100个原始粒细胞，或原幼淋或原幼单。千万不要计数早幼粒以下各阶段细胞，M3除外。
有的说是M5，你看细胞形态、粒系病态造血现象及POX染色的原幼细胞阳性程度，你也不应该考虑M5，我多次讲过，POX染色对于鉴别是原始粒细胞，还是原幼单核细胞非常具有特异性，当原幼细胞POX呈强阳性时，多考虑粒系白血病，单核系白血病POX原幼细胞为弱阳性。
根据细胞化学染色POX原幼细胞呈强阳性，PAS染色原幼细胞呈弱阳性也符合急性粒细胞白血病。
细胞形态学
2018-4-24病例讨论图片
张建富老师评析
今天病例讨论结果如下，请参考！有的说是M2，有的说是M3，还有的说是M5。M2和M3我觉着可以考虑，但M5不太像，为何呢？原幼单核细胞胞体较大，胞质中丰富，胞质为灰蓝色。核大不规则，有折叠扭曲。以上特征都没有，只是胞质中颗粒有点像，因此，不考虑M5。在看细胞化学染色POX，大家看POX染色原幼细胞呈强阳性呀！是粒系的反应强度，而单核细胞一般为细颗粒弱阳性。因此当粒系与单核系有混淆时，我们立即做一下POX，如果原幼细胞呈强阳性反应，多考虑粒系，如果原幼细胞为若阳性，多考虑单核系。
今天的病例为AML-M2患者，请看该原始细胞，胞体中等大小，胞质量较少，呈淡蓝色（注意胞质底色），大部分胞质中有细小紫红色颗粒，无高尔基氏区，无内外浆。因此该细胞为原始粒细胞Ⅱ型，不是异常早幼粒，诊断AML-M2，并不是说要有多少原始粒细胞Ⅰ，也不是说要有原始粒细胞Ⅱ型，如果原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥80%，早幼粒以下各阶段粒＜10%，均为全核细胞计数（是ANC），不采用非红细胞计数（NEC）。我们诊断AML-M1。如果原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型＜80%，早幼粒以下各阶段粒细胞≥10%，我们一般诊断AML-M2。本患者是以原始粒细胞Ⅱ为主的AML-M2，以上诊断标准仅是我院针对WHO取消了NEC计数而设计的，不一定适合各位，仅作参考。这里有一个问题，即原始粒细胞与异常早幼粒细胞的鉴别问题，异常早幼粒细胞白血病，一是临床以出血为主要表现，因此临床表现非常重要，请一定要搞清楚。二是异常早幼粒胞质中要有高尔基氏区，且有内外浆。有柴捆细胞就更好了。核一般不规则，有折叠扭曲，分叶状或蝴蝶状。
不过当我们看到以原始粒细胞Ⅱ为主的急性粒细胞白血病时，要多琢磨琢磨临床表现，同时提示临床注意与急性早幼粒细胞白血病鉴别。千万不要大包大揽。
细胞形态学
2018-4-23病例讨论图片
张建富老师评析
今天的病例讨论答案如下！很多同学都诊断对了，本病例为ALL，前三幅图为患者的外周血涂片，为原幼淋巴细胞！
四五六七为骨髓中的细胞，八为POX染色，九为PAS染色，细胞形态和细胞化学染色都是非常典型的ALL。昨天提供的ALLPAS染色阴性，我这里要说的是，ALL患者的PAS染色阳性患者的百分比为20%~80%，因此ALL患者PAS的阴性率是80%~20%。因此，你不能说当PAS阴性时不考虑ALL，换句话说，PAS阳性也不一定是ALL。
细胞形态学
2018-4-22病例讨论图片
张建富老师评析
今天病例讨论答案如下，请参考！
本组细胞原幼细胞，组化染色POX染色原幼细胞阴性，PAS染色也为阴性。有的说是ALL有点说是AML-M0，都没错，因我没提供临床表现和免疫分型。仅凭细胞形态和两个均阴性的细胞化学染色诊断非常困难。
但有一点没人反对，此细胞为原幼细胞。如果我们遇到这样的细胞形态和组化染色结果（POX和PAS双阴性）又无临床参考怎么办呢？如果是儿童我们多考虑ALL。但也有不例外。其实最保险的是如下报告方式：
1.AL（急性白血病类型待定）
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。这样的报告方式比较保险。
你觉着不过瘾，还有一种报告方式：
1.AL（急性淋巴细胞白血病可能性大，你总觉着像淋系。或急性髓系白血病可能性大，你总觉着像髓系）
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
是原幼淋？还是原始粒细胞？还是无法确定系列的原始细胞？还是确定髓系，但又不是确定的原粒、原幼单、原红和原始巨核系呢？确实非常困难！！原幼单没人去想吧？但我们也可以根据原幼细胞形态和伴随细胞寻找一些蛛丝马迹，比如该细胞胞体中等大小，胞质量少，淡蓝色，无颗粒。核大而圆，核染色质粗，大多核仁不清，同时周围有一点成熟淋巴细胞。这样我们可以猜一下此原幼细胞为原幼淋，但是，最后一幅图中有一个吞噬红细胞的原始细胞，大家知道具有吞噬能力的是粒单核细胞系统和或单核巨噬细胞系统。因此，可能有考虑原始粒细胞。此时不要忘了原幼淋巴细胞也有吞噬红细胞的报道。
因此该患者的最终诊断仅靠瑞士染色下的细胞形态去定性质非常困难了，必须结合细胞化学染色和临床表现才能给出一个明确诊断，当然，该患者免疫分型诊断非常重要了！
本组细胞来自急性淋巴细胞白血病。因此，此类细胞为原幼淋巴细胞。
编辑及部分病例书写
王蓉 ，女，主管技师。2006年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液科实验室工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王慧，女，检验技师，2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。2012年至今于江苏省人民医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
整理及总编辑秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于江苏省靖江市人民医院检验科。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
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