困难取栓

作者：南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区 孙军 温昌明 闻公灵 王彦平 汪宁 刘义锋
审核指导：张保朝

　 急性大血管闭塞性缺血性卒中近几年来的治疗措施突飞猛进，急性期血管内介入再通治疗使越来越多的重症患者获益，逃离死亡边缘。其中房颤占很大一部分，文献报道房颤造成的颅内外大血管闭塞达到18-24%。在我中心，心源性栓塞占取栓病人的大约45%。

        房颤血栓在总体取栓病例中属于相对病变单一的病变，不必处理狭窄夹层等情况。对初学取栓的医生能一次取出血栓，会带来巨大的成就感。但房颤患者中约有近五分之一的患者为高负荷血栓病人，血栓量巨大，常规支架取栓难以完全取出血栓，需要结合吸栓技术、多支架取栓、多次取栓等技术。多支架取栓一般指应用两个或者两个以上支架联合取栓，其抓取血栓力量更强，取栓节段更长，但也存在花费高，对血管损伤大等缺点，是非常规取栓手段。双支架取栓包括支架串联、支架并联、支架套叠、裸支架导丝技术等。支架的选择可以同品牌也可以不同品牌搭配。

         2019年春节刚过第一个手术日我中心完成一例高负荷房颤血栓患者取栓，采用两种支架套叠放置成功再通血管。现分享给大家。

        患者YSF  F85Y，以“突发意识不清、右侧肢体无力1小时”为主诉入院。急诊头颅CT未见脑出血。

　　患者Nihhis评分18分，Toast分型考虑房颤栓塞型。 患者造影示：椎基底动脉狭窄纤细，但仍有血流通过，结合患者房颤病史及症状体征，考虑为左侧颈内动脉责任病变。左侧颈内起始段以远不显影，无明显代偿，拟取栓开通左侧颈内动脉病变。

　　利用压力泵结合navien吸栓，可吸出多块黑色血栓，管腔显影至左侧颈内动脉岩骨段。

　　应用TREVO4mmx20mm支架取栓三次，取出部分血栓，再反复抽吸，血栓量大，质地坚硬，难以完全取出，支架打开后蜂腰征一直无法打开。一直无法再通。

　　遂改用solitaieFR6mmx30mm支架套叠TREVO4mmx20mm支架取栓两次再通。

　　两个支架联合对高负荷血栓抓取优势明显：1.增加了取栓节段长度。2.结合了TREVO可视特点，看到蜂腰征难以打开，提示血栓质地坚硬。3.提高了抓取径向力量。4.solitaieFR网孔大，易于后一个支架导管穿过套叠，大小两个支架套叠错落有致，套叠放置，有一定钳夹血栓功能。5.增加了支架网丝和血栓的结合力，大大提高高负荷血栓取栓的成功率！

　　 取出的血栓质地坚硬，估计在心脏内待了许久，这次呆不下去出来了。过程说起来简单，取栓的时候屡次不通，也是让人备受打击，不过最后山穷水复疑无路、柳暗花明又一村！取通之时，一切豁然开朗。没有栓子逃逸和残余血栓，颈内动脉血管内膜光滑没有受损。患者术后神经功能有所改善，期待良好预后！

　　术后无明显造影剂渗漏。

　　南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队为一方百姓脑血管病健康保驾护航！