明明是常见病，却很难诊断，结核病的诊断难点在哪里？

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很多人都知道结核病，但是大家心目中的结核病，可能就是肺结核。事实上，结核病不仅仅是肺结核，还有可能是肺外结核。并且，结核病的诊断确实很难。

什么是结核病？

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结核病是结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器，以肺结核最为多见，占各器官结核病总数的80%-90%，是最主要的结核病类型。此外，尚有消化系统结核病（包括肠结核、结核性腹膜炎、肝结核等）、肾结核、结核性脑膜炎、皮肤结核病、脊柱结核、骨结核等肺外结核感染。

结核病有哪些临床表现？

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原发结核感染以后结核杆菌可以向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常者往往病灶比较局限，绝大多数潜伏结核感染者没有症状，一般情况下也无需治疗，而对于免疫功能较弱者往往会造成播散性结核病或者多脏器的累及。

表现为相应器官系统的症状，有时候多脏器累及会造成全身的症状，多种症状和体征重叠在一起，临床表现非常复杂，难以诊断。

结核病有哪些诊断方法？

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结核病的诊断有赖于临床表现、影像学检查、内镜检查（如支气管镜检查、腹腔镜检查诊断结核性腹膜炎、结肠镜检查肠结核、膀胱经检查泌尿系统结核等）以及实验室检测等。

由于结核病临床表现的复杂性，单单根据临床表现诊断结核病肯定不靠谱，如患者有发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、体重减轻等症状就诊断为肺结核病一定是非常草率。结核病的诊断一定要拿到明确的依据。

那么，影像学检查是否可以作为结核病确诊的依据呢？影像学检查对于结核病的定位非常重要，但由于结核病表现的多样性，影像学表现不一定能完全符合结核病的诊断，而某些部位的结核感染，如结核性腹膜炎、结核性胸膜炎和结核性脑膜炎等，有时并没有特征性的影像学表现，甚至没有影像学表现。

此外，对于某些临床疑似结核感染者，如单纯以发热为表现者，影像学甚至无法发现病灶。这就决定了影像学诊断在结核诊断中的局限性。但无论如何，影像学显示的结核特征性改变对结核病的诊断也是非常重要的。

内镜检查对结核病的诊断至关重要，内镜病理检测是确诊结核的依据。如对于结核性腹膜炎的患者进行腹腔镜下腹膜活检可见腹膜充血、水肿、黄白色或灰白色粟粒样结节等。肠结核患者肠镜病理可见肠粘膜出现环形分布的溃疡、假息肉和增生结节、肠管狭窄、回盲瓣病变等，并找到结核杆菌时可以确诊肠结核。

早期膀胱结核膀胱镜检查可见黏膜充血、水肿及结核结节。但是，不是每一个患者都能做病理活检，有的患者根本就没有找到病灶，无法做病理活检。况且，病理活检毕竟是创伤性检查，有的患者难以耐受。因此，内镜检查是一个高效的检测手段，但使用范围有限。

实验室检测方面，结核分枝杆菌涂片检查是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数的情况下，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。但是，并非每一个人肺结核患者痰涂片均会阳性，需要多次检测才行。

而对于肺外结核而言，无法行痰涂片检测。结核分枝杆菌培养仍然是结核菌检测和药敏试验的金标准。但是传统的罗氏培养法耗时较长，约为4-6周，等培养结果出来，患者病情极大可能会发生变化。虽然液体培养系统提供了较传统固体培养更为敏感和快速的方法，1-3周即可检测到分枝杆菌的生长。但仍不够快速， 并且费用较为昂贵，基层医院难以开展。

结核菌素试验阳性提示存在对结核分枝杆菌的细胞免疫反应，表示存在结核感染的可能性大，强阳性反应提示活动性结核病的可能，阴性反应特别是较高浓度试验阴性则一般可排除结核病。但结核菌素与卡介苗存在交叉反应，在接种卡介苗的人群中虽无结核感染也可出现结核菌素试验阳性，可视为结核菌素试验假阳性反应。

此外，由于潜伏结核活动感染和活动性结核均存在对结核分枝杆菌的细胞免疫反应，目前尚不能凭借其来区分活动性结核感染还是潜伏性结核感染。而在免疫缺陷患者中，特别是在有免疫缺陷的HIV/AIDS患者，结核菌素试验可能会因细胞免疫功能受损而产生假阴性率增高，虽有明确结核感染但结核菌素试验却呈现阴性。

结核T-spot检测不受卡介苗接种的影响，避免了结核菌素试验中产生的影响结核诊断特异性的PPD交叉抗原反应，能较好地区分真性结核感染和卡介苗接种诱导的反应，但仍然无法区分活动性结核感染和潜伏结核感染，对潜伏感染转变为活动性结核感染的风险无法预测。

结核抗体检测虽然已经开展了很长时间，但总体来说现有血清学检测方法的差异性较大，敏感性较低。因此，世界卫生组织并不推荐现有的结核抗体方法独立用于结核病的诊断。

结新型诊断方法可否提高结核诊断率?

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由上可知，虽然目前有很多方法，但由于结核表现的复杂性，诊断非常困难。那么，有没有新型的诊断方法提高结核诊断的阳性率呢?

目前的分子生物学诊断技术可以提高阳性率。如聚合酶链反应（PCR）技术可以检测到极低浓度的结核菌DNA。全自动封闭操作的半巢式实时PCR技术（XpertMTB/RIF）是一种自动化的，以实时定量PCR扩增技术为基础的方法，全程仅两小时，并具有良好的生物安全性和操作简便性，还可以做分子药敏试验，以判断是否出现利福平耐药。

世界卫生组织推荐对疑似多耐结核或HIV相关结核患者的最初诊断应采用Xpert方法，以获得分子药敏结果进行精准治疗。此外，高通量测序技术等已经用于临床，可以快速诊断标本中是否含有结核杆菌基因序列，有助于结核的诊断。

总之，尽管结核的诊断有多种方法，但至今诊断仍然较为困难，科学家和医生正在研发更多的新型诊断方法，多种方法的联合应用可以提高诊断率。结核的诊断仍然任重道远。

作者介绍

蒋卫民

复旦大学附属华山医院感染科

博士   主任医师   教授   硕导

华山北院感染科     执行主任

简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员

擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗。