EGFR突变合并PD-L1强阳性患者，到底先靶向还是先免疫？

EGFR突变的患者往往比较年轻，往往渴望有更长时间的肿瘤控制，当这些患者PD-L1呈现强阳性，该如何选择治疗方式——到底先靶向还是先PD-1治疗？目前临床上还没有结论。

经验回顾

之前单中心回顾研究显示，在KEYNOTE-001试验中，患者携带EGFR突变且PD-1表达≥1%，发现如果先使用PD-1治疗，PD-1疗效更好。

但是上述数据仅仅是一个单中心回顾性研究，而且数据量很小。为此，研究人员为了进一步确认上述研究的可靠性，又开始了一项二期临床研究。

 

该临床试验一共招募了11名未接受靶向治疗的EGFR突变患者，其中64%为敏感突变（19、21突变），并且有73%的患者为PD-L1表达强阳性。

 

现在我们来看看这些患者先使用PD-1治疗，然后再靶向治疗的数据。

 

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PD-1疗效几乎为0%

研究发现只有1个患者对免疫治疗起作用，有效率仅为9%（1/11）。好像和我们之前知道的不一样，在KEYNOTE-024试验中显示，PD-L1≥50%的肺癌患者中，使用PD-L1治疗，有效率高达44.8%。

 

随后研究人员进一步研究发现，在这一名起效的患者接受了10次PD-1治疗后，对这个患者之前的肿瘤标本进行再次基因检测，发现这个患者并没有EGFR突变。

 

换句话说，也就是那10名有EGFR突变且有PD-L1表达的患者，接受PD-1治疗的有效率几乎是0（0/10）。进一步分析显示，在这10名患者中，有7位在接受PD-1治疗后，肿瘤趋于稳定状态（也就是肿瘤没有什么变化），截止到数据发表时，依然有1名患者依然在接受PD-1治疗。但是其他的患者都没有这么好的运气，都开始转到其他治疗。

 

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后续靶向治疗疗效一般、安全性值得警惕

在这些患者中，有2位采用了化疗，剩下的7位都接受了靶向治疗。截止到文章发表时，还有5名患者正在接受靶向治疗，中位治疗时间为109天。而另外2位患者在接受靶向治疗时不幸过世。

 

在副作用上，一名患者因为严重肺炎过世，一名患者经历了严重的不良反应（转氨酶异常、腹泻）。

11名患者接受治疗情况

该研究本来是一项探索性研究，用于评估PD-L1表达阳性的EGFR突变患者，在接受靶向治疗前应用PD-1治疗的可行性，但是发现在研究进行的6个月内就有两例患者死亡。后续临床数据也显示PD-1疗效不佳，所以研究被提前叫停。

 

通过上述数据显示，这些患者接受PD-1治疗疗效不佳，而且影响了后续治疗效果，所以虽然研究数据较少，研究人员还是认为，对于没有接受靶向治疗的EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，即使PD-L1表达超过50％，还是应该将靶向治疗放在首选。

参考文献

[1]Kim HJ, Choi EY, Jin HJ, Shin KC. Relationship between EGFR mutations and clinicopathological features of lung adenocarcinomas diagnosed via small biopsies. Anticancer Res. 2014;34:3189–3195.

[2]Garon EB, Lisberg A, Kim KY, et al. Prior TKI therapy in NSCLC EGFR mutant patients associates with lack of response to anti-PD-1 treatment. J Thorac Oncol. 2015;10:S269.

[3]A. Lisberg，et al. A Phase II Study of Pembrolizumab in EGFR-mutant, PD-L1+, Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI) Nave Patients with Advanced NSCLC, Journal of Thoracic Oncology (2018), doi: 10.1016/j.jtho.2018.03.035