患者基本信息
男性，59岁，2022.05.17 12:11 入院。
主诉：发作性头晕、右侧肢体无力3天
现病史：1周前无明显诱因出现头晕、右侧肢体无力，伴口角流涎，无吞咽困难、饮水呛咳，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无头痛、呕吐，无抽搐及大小便失禁，无肢体麻木无力，症状持续约半小时可缓解。后上述症状反复出现，性质同前，今为求诊治来我院门诊，门诊查彩超提示“右侧锁骨下动脉重度狭窄伴盗血”，门诊以“短暂性脑缺血发作、右侧锁骨下动脉重度狭窄伴盗血”收入我科。
既往史：“右上肢发凉”病史3年；“高血压病”2年，最高血压160/85mmHg，目前服用“施慧达”治疗，血压控制可；有“腔隙性脑梗死、右侧颈内动脉中度狭窄、高脂血症”2年余；“冠心病、冠脉支架（3枚）植入术”2年余，目前规律服用“替格瑞洛片60mg、阿托伐他汀钙片（立普妥20mg）、美托洛尔缓释片”治疗；否认糖尿病史；
入院查体： BP:左145/68 mmHg右107/66mmHg，右侧桡动脉搏动差，逐渐抬高双上肢肢体到70度位置，右侧桡动脉搏动消失；心律齐，未闻及杂音，双肺腹（—）双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，眼球运动自如，无复视及眼震，发作期间右侧鼻唇沟对称，伸舌右偏，四肢肌张力正常，右肢肌力4 级，四肢腱反射正常。双巴氏征阴性，无感觉障碍，NIHSS评分3分。
入院后完善MR等相关检查建议脑血管造影必要时右侧锁骨下支架置入，但患者认为症状不是持续发作，要求先药物治疗和查头颈CTA进一步明确头颈部血管狭窄情况再决定，给予双抗（阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg），阿托伐他汀钙片（立普妥40mg）+普罗布考4片早晚各一次，治疗2天仍有发作，患者及家属才同意DSA。
患者的右锁骨下动脉CTA成像
患者入院后的MR
患者中老年男性，既往“高血压病”2年及“冠心病、冠脉支架（3枚）植入术”2年病史，颈部大血管病变史，因“发作性头晕、右侧肢体无力3天”入院。患者有明确的大血管狭窄，入院后患者症状仍有发作，彩超及CTA提示右侧锁骨下动脉重度狭窄伴盗血，考虑右侧锁骨下动脉为责任血管，和患者多次沟通后考虑有血管内治疗指征，排除禁忌，拟手术治疗。
拟行手术及方案
选择右侧桡动脉入路，消毒铺巾、局麻后，置入6F桡动脉鞘，经鞘引入0.035inch泥鳅导丝、Simon-2导管行主动脉弓造影+全脑血管造影示:右侧颈内动脉交通段轻度狭窄，狭窄率约40%；左侧椎动脉造影:左侧椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉显影可，左侧椎动脉经右侧椎动脉全程逆流向右侧锁骨下动脉代偿供血；血管内可见多发斑块形成。造影确认右侧锁骨下动脉起始处重度狭窄伴盗血，狭窄率约80%；余血管造影未见明显异常。
进一步行血管内治疗。经6F桡动脉鞘引入0.035inch 泥鳅导丝、将6F导引导管头端置于右侧锁骨下动脉近狭窄处，撤出泥鳅导丝，经6F导引导管引入一根0.014inch导引导丝Guide Wires小心通过右侧锁骨下动脉狭窄处，导丝头端置于主动脉弓内，沿0.014inch导引导丝送入5mm*20mm PTA球囊扩张导管置于狭窄段，以额定压扩张后，撤出球囊，造影可见狭窄处较前稍好转，沿0.014inch导引导丝送入Dynamic Renal 6mm*19mm支架系统，准确定位后，以额定压力扩张、成功释放，支架打开良好，再次造影显示右侧锁骨下动脉狭窄明显解除，右侧椎动脉正向血流显影良好，可正常汇入基底动脉系统。
体会：经桡动脉入路行血管内治疗，术后无须卧床制动，并发症发生率明显降低，患者体验佳；在临床上应用经桡动脉入路需要个体化，更适合于困难弓型、 后循环病变等特殊情况下的补充手段。 桡动脉入路可能选择6F的长鞘或6F及以下普通指引导管或中间导管会更易操作；如果路径迂曲段困难时，可采用加硬泥鳅导丝提供支撑，但需警惕血管内膜损伤。经桡动脉超选插管椎动脉困难时候，可采用合适导管，改变导管、导丝方向，避免过多操作损伤血管、继发血栓形成。
编辑：王润青
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