病例学习：高热、腹痛男青年，两次复发的肝脓肿？

病例报告

患者，男性，20岁，来自危地马拉。

既往史：

有1型糖尿病，血糖控制不良。

曾有次肝脓肿病史:

第1次，6年前在危地马拉引流；第2次，4个月前在美国引流。

尚不清楚第1次治疗中分离出了什么，但患者在第2次引流后，因肺炎克雷伯菌肝脓肿接受抗生素治疗。没有之前的图片可供比较。

本次发病：

2天前，患者精神状态改变、高热、腹痛和枕部头痛。

患者被发现糖尿病酮症酸中毒和急性肝炎。

腹部CT：肝右叶后段(第6段)有一个不均匀圆形低衰减灶，边界不规则(图1-3)，右肺有3个小结节状阴影，表现为感染性。

图1:腹部CT显示肝脏第7节段脓肿。

图2:腹部CT矢状面显示肝脓肿。

图3:腹部CT冠状面显示肝脓肿。

实验室数据有显著意义：白细胞增多伴重度乳酸酸中毒。

血培养：肺炎克雷伯菌阳性。

诊治经过：

患者接受介入放射学引导下的脓肿引流(图4和5)，脓液培养分离出了同一种微生物。

图4:腹部CT显示肝脓肿引流物。

图5:腹部CT显示肝脓肿引流后。

好转出院：

患者接受静脉输入抗生素治疗和胰岛素治疗后，症状好转。

患者出院后长期使用抗生素(7周)和胰岛素治疗,并建议患者坚持用药，以达到严格的血糖控制。

疾病介绍

化脓性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)曾被认为是一种以大肠杆菌为主要病原的多微生物感染,可导致肝胆道疾病和胃肠道疾病。

近年来,在缺乏潜在的肝胆病理的情况下,肺炎克雷伯氏菌已被发现是侵袭性、单微生物隐源性化脓性肝脓肿(PLA)的新发病因。

糖尿病被认为是肺炎克雷伯氏菌肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liver abscess，KPLA)发生的最重要的独立危险因素,血糖控制不佳有助于提高肺炎克雷伯氏菌的致病性。

这种感染与高死亡率和危及生命的转移性并发症有关。

它在美国越来越被承认,在美国的亚裔和西班牙裔人群中更常见。

然而,在文献中很少描述复发性KPLA。

在这里,我们描述了一个罕见的、控制不佳的1型糖尿病年轻男性、隐源性肺炎克雷伯菌肝脓肿复发的病例。

病例讨论

肺炎克雷伯氏菌PLA是一种新兴的侵袭性综合征,于20世纪80年代在台湾首次报道。

发病原因：

肺炎克雷伯菌是一种革兰氏阴性杆菌。

KPLA的发病机制尚不完全清楚。

潜在的肝胆及胃肠道异常，如胆结石、狭窄、手术、外伤、结直肠癌和感染有助于PLA的发生。

有趣的是，KPLA通常是隐源性的，没有任何潜在的病理。人们认为，这是由于微生物从肠道转移到肝脏造成的。

鉴定出的毒性最强的菌株是带有rmpA和 magA基因的K1和 K2血清型，具有高黏液样和高荚膜表型。

主要人群：

在过去的二十年里,在全球范围内，它成为化脓性肝脓肿的主要病原体。

美国报道的发病率为41%，以亚裔和西班牙裔人口为主，尽管台湾的发病率高达80-90%。

目前，还没有证据表明这一人群占主导地位的原因，遗传易感性没有描述。

危险因素：

复发性肺炎KPLA很少被报道。

首次发病到复发，范围为2~20年，平均时间为7.6年。

我们的患者在KPLA第一次发作的6年后，再次发作，4个月后出现第三次发作。

糖尿病、空腹血糖受损和最近使用抗生素是普遍公认的诱发因素。

血糖控制不良导致K1/K2k肺炎克雷伯氏菌的中性粒细胞吞噬功能受损，这是一个重要的危险因素。

大约50-75%的KPLA患者发现一种共病-糖尿病。

临床表现：

典型临床表现为发热、寒战、右上腹压痛。

非特异性症状，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸和右侧胸腔积液也有报道。

一些患者还可能出现菌血症、败血症、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫和急性肾功能衰竭。

辅助检查：

白细胞增多、血小板减少、贫血、高 C反应蛋白、红细胞沉降率升高、低白蛋白血症、碱性磷酸酶升高、谷丙转氨酶(ALT)升高、胆红素升高是常见的实验室表现。

诊断需要腹部超声造影(USG)或CT。

肺炎KPLA超声显像可见低回声实性结节，吸出时脓少，含丰富糜烂物质。

腹部CT比USG更可取，因为敏感性更高(100%)。

CT增强扫描典型表现为薄壁、单一、多分隔、实性肿块，伴有坏死区域。

大部分肝脓肿多见于右叶,主要是由于它的大小和致密的肝组织，丰富的血液供应来自门静脉，还有胆管网络。

转移性并发症：

转移性并发症包括菌血症、脑膜炎、眼内炎、脓毒性肺栓塞和坏死性腱膜炎,其中眼内炎是最常见的转移性并发症,可威胁视力。

总体死亡率为5%，当出现转移性感染时,死亡率增加到约10-16%。

首发株和复发株：

分离株均对头孢唑林敏感，且从原发性和复发性KLAs中分离的菌株均有不同的分子模式。

糖尿病是KPLA复发的原因。Ya-Sung等对6例KPLA复发患者进行了研究。患者多为糖尿病患者和K1型克雷伯氏菌。分离株均对头孢唑林敏感，且首发株和复发株均有不同的分子模式。

血糖控制不良被归因为抵抗荚膜k抗原介导的肺炎克雷伯菌噬菌作用，这增加了这种血清型的致死率。

治疗方法：

经皮引流加上抗生素是治疗的主要方法。

第三和第四代头孢类抗生素是KPLA治疗的首选药物。

氨基糖苷类和碳青霉烯类也被使用。

静脉抗生素治疗和随后的口服治疗的最佳时间仍不清楚。

台湾的这项研究导致了一种近乎标准化的治疗，即3周静脉注射抗生素,然后1或2个月口服抗生素。

然而，美国的研究表明,静脉使用抗生素(平均17.5天)和口服抗生素(平均13.6天)的时间较短,死亡率极低。

对于无法抽吸的浓脓，经皮引流和抗生素治疗后仍存在持续脓毒症、多室脓肿、多发脓肿或脓肿破裂的患者，可能需要手术引流。

严格的血糖控制对于减少转移性并发症至关重要。

结论

脓毒症和菌血症合并糖尿病的患者，应考虑肺炎克雷伯菌化脓性肝脓肿的诊断。

对抗生素治疗反应差的培养阳性患者，应寻找隐匿性肝脓肿及其他转移性并发症。

高度怀疑需要及时诊断和管理，以减少与这种情况相关的危及生命的并发症。

参考文献：

Amoateng Magdelene et al. A Rare Case of Recurrent Liver Abscess[J]. Case Reports in Infectious Diseases, 2021, 2021