介入放射学会关于前列腺动脉栓塞治疗前列腺增生的专家共识.pdf
BPH（良性前列腺增生）、IIEF（国际勃起功能指数）、IPSS（国际前列腺症状评分）、LUTS（下尿路症状）、MIST（微创手术疗法）、OP（开放式前列腺切除术）、PAE（前列腺动脉栓塞）、PVR（排尿后残留）、QOL（生活质量）、RCT（随机对照试验）、TURP（经尿道前列腺切除术）、UK-ROPE（英国前列腺栓塞登记处）
PAE可能会出现栓塞后综合征，包括疼痛、排尿困难、尿频和其他刺激症状。这些影响通常持续不到 1 周，只需要对症处理即可，部分轻微并发症患者需要治疗，2.5%–4.6% 的患者需要临时导尿的急性尿潴留和 2.6%–7.6% 的患者需要口服抗生素治疗的尿路感染。
PAE后的主要并发症很少见。在对17项独特队列研究和6项对比试验中的2000多名患者的回顾中，共遇到了6种主要并发症（表3）。2例需要手术治疗；两例都是膀胱缺血需要部分切除的病例。未报告与血管通路有关的主要并发症。一些作者将技术或临床失败的发生报告为PAE的并发症；这是一种非标准的报告方法，因为“未能治愈”不应被视为手术的并发症。总的来说，PAE的主要并发症发生率估计低于0.5%。
性功能会影响BPH患者的生活质量，并经常促使他们选择治疗。关于勃起功能，PAE研究通常包括IIEF的术前和术后评估。所有经审查的研究均未显示PAE后IIEF评分下降。PAE的三项荟萃分析显示PAE后IIEF评分略有改善，而两项荟萃分析显示无变化。PAE的3项随机对照试验显示，PAE后IIEF评分没有变化。其中11项研究报告了PAE对射精功能的影响。荟萃分析估计PAE后逆行射精的风险为0%–2.3%。
PAE是在DSA引导下进行的治疗。最近的一项研究前瞻性分析了25个连续PAE介入手术的辐射参数，发现平均透视时间为30.9分钟，平均峰值皮肤剂量为2420 mGy。这与其他腹部栓塞术相当，如肝动脉化疗栓塞术、盆腔动静脉畸形栓塞术和胃肠道出血栓塞术。已报告1例PAE后发生放射性皮炎。随机效应，如癌症诱导，尚未专门针对PAE进行评估。对于其他盆腔栓塞手术，这些影响不被认为是实质性的，PAE受体的男性和更高年龄会进一步降低这种影响。
最近的一些研究集中于前列腺体积超过80–100 cm3的患者LUT的PAE。一个由88名前列腺体积>80 cm3患者组成的俄罗斯队列报告，PAE后IPSS改善13.6分，尿QOL改善2.9分。一项对35名前列腺体积为90–252 cm3的巴西患者进行的前瞻性队列研究显示，IPSS降低15.6分，QOL改善3.9分。12名前列腺体积为80–150 cm3的美国患者组成的前瞻性队列报告，IPSS改善18分，QOL改善3.6分。第二个美国队列93名前列腺体积为80–424 cm3的患者显示，PAE后IPSS改善15.0个点，生活质量改善3.1个点，平均体积从141.7 cm3降至82.2 cm3。对152例前列腺体积为101–383 cm3的葡萄牙患者的回顾性研究报告，1年和5年的临床成功率分别为81.1%和72.4%。在这5项研究中，380名患者中有1名有并发症。
三项研究直接比较了不同前列腺大小的 PAE。美国的一项研究分析了在前列腺体积 < 50 cm3、50-80 cm3和 > 80 cm3的患者中进行的 PAE 结果。6个月时IPSS改善在小前列腺组为11.3，在中型组为12.1，在大前列腺组为12.9，无显著差异。一项针对 115 名患者的中国研究将一组前列腺明显增大（平均体积为 129 cm3）的患者与一组中度前列腺肥大（平均体积为 64 cm3）的患者进行了比较。两组均表现出显着改善，但前列腺较大的组在 IPSS（14 分 vs 10.5 分）、峰值流量（6.0 mL/s vs 4.5）、PVR（-89 mL vs -60 mL）和尿生活质量（-3.0 vs -2.0）。最近英国一项针对 86 名接受 PAE 治疗的患者的研究比较了多个基线因素，发现较大的初始前列腺大小可显着预测 12 个月时的良好症状结果。
少数接受 BPH 治疗的患者已经用尽了泌尿科提供的方法，只能使用留置膀胱导管。这导致显著的并发症，包括尿道糜烂、复发性尿路感染和生活质量下降。PAE已被研究作为该患者组的一种替代治疗方案，成功的定义是能够移除留置导管并自动排空，而无需重复插管。
大约 2.5% 的 BPH 病例会发生前列腺出血。PAE 的作用机制非常适合阻止前列腺出血，为此目的使用盆腔栓塞术已有 40 多年的历史。前列腺血尿的超选择性 PAE 是一项较新的进展，在 2008 年的病例系列中报告了 8 例前列腺血尿患者。PAE 可使所有患者的血尿肉眼可见地立即停止，且没有并发症。在第二个病例系列中报告了 3 名与 TURP 或外伤性膀胱导管拔除相关的前列腺血尿患者; PAE在24小时内解决了血尿并且没有引起并发症。在一项纳入 12 名 BPH 相关血尿患者的前瞻性队列研究中，所有患者均通过 PAE 实现出血停止，无不良事件发生。
英国国家卫生保健卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence）于2013年对PAE进行了初步审查，并得出结论，需要进行更多研究以确定其疗效和安全性。根据包括UK-ROPE注册中心在内的其他数据，更新的指南于2018年发布。建议声称，关于PAE治疗BPH的安全性和有效性的现有证据足以支持使用这种方法。PAE现在由英国国家卫生服务局报销，作为使用LUTS对BPH进行常规治疗的一部分。
在美国，食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）审查了2016年发表的关于PAE治疗BPH的临床研究，并得出结论，数据支持该适应症的可能益处大于可能风险。根据他们的审查，美国食品和药物管理局授予 513(f)(2) 分类以扩大 Embosphere 微球的适应症，包括用于 BPH 的 PAE。第二种栓塞剂 Embozene 微球后来通过 510k 途径获得了相同适应症的批准。
美国泌尿外科协会关于伴有 LUTS 的 BPH 手术治疗的指南根据泌尿外科专家组的专家意见，不建议在临床试验范围之外使用 PAE。参考了两项关于 PAE 的研究。他们的解释引用了“除了关于辐射暴露、栓塞后综合征、血管通路、技术可行性和不良事件的安全问题外，在稀有文献中存在的异质性”。
随着患者对具有轻微副作用的微创疗法的兴趣不断增加，前列腺增生治疗的前景正在迅速发展。PAE避免了经尿道途径、麻醉和住院治疗，因此可以说是LUT治疗中侵入性最小的。同时，它是一种强大的治疗方法，经过了11个国家的23项研究验证。根据2000多名BPH和LUTS患者的公开数据，PAE已被证明是有效的，平均IPSS改善10.8到18.0分，且安全，只有不到0.5%的患者出现严重并发症。PAE在中期随访中是持久的，如果PAE后出现治疗失败，患者仍然可以选择任何泌尿系统治疗或重复PAE。因此，对于不能耐受药物治疗、药物治疗失败、手术不理想或拒绝侵入性手术的患者，PAE 是一种有价值的微创选择，为泌尿科治疗不理想的患者提供正确的治疗选择。
作为一种微创技术，将 PAE 与泌尿科 MIST 进行比较是合适的。PAE 具有 MIST 的许多优点，包括日间手术、恢复时间短和出血风险低。然而，PAE比MIST有几个优点。PAE对大前列腺有效，不限前列腺大小。PAE避免了经尿道途径，消除了尿道狭窄、膀胱颈狭窄和尿失禁的风险；此外，很少需要膀胱导管插入。PAE似乎对中央叶突出的患者有效，这是几种MIST的禁忌症。和MIST一样，PAE比传统手术能更好地保护性功能。PAE后勃起功能没有变化或略有改善。PAE后偶尔会出现射精功能障碍，但明显少于OP和TURP。
评估和术前测试以确定 PAE 的适应人群，应遵循其他 BPH 干预措施的既定指南，包括完整的病史和泌尿科病史、体格检查、实验室检查和尿液分析以及基线前列腺成像；尿流测定和尿动力学研究应根据具体情况进行考虑。因为LUTS除了BPH之外还有很多病因，包括逼尿肌过度活动、神经源性膀胱功能障碍、尿路感染和恶性肿瘤。重要的是，被考虑进行PAE的男性必须对其LUT进行彻底评估。鼓励与泌尿科医生合作进行患者检查和随访。
有必要继续进行PAE治疗BPH的前瞻性结果研究和临床试验，包括PAE与最佳药物治疗的比较，PAE 与泌尿科 MIST 的比较，以及后续报告的长期随访。发布本声明的专业协会建议采用这些方法，以进一步改进支持PAE的证据，并描述与其他泌尿系统治疗相比，PAE应是首选的治疗方法。
1. 对于患有BPH伴中重度LUT的男性，PAE是一种不错的介入微创治疗选择。
2. PAE可以作为前列腺肥大和中重度LUTS患者的一种治疗选择(> 80 cm3)，且没有前列腺大小上限。
3. PAE可以作为BPH和急性或慢性尿潴留患者的一种治疗选择，在保留膀胱功能的情况下，作为一种实现尿管独立的方法。
4. 对于希望保留勃起或射精功能的BPH伴中重度LUT患者，PAE是一种不错的治疗选择。
5. 在前列腺血尿患者中，PAE是一种不错的止血方法。
6. 对于患有BPH伴中重度LUT的患者，因为以下任何原因不能手术，包括：高龄、基础性疾病多、凝血障碍或无法停止抗凝或抗血小板治疗的患者，PAE是一种不错的替代治疗选择。
7. 关于BPH伴LUTS的治疗选择，PAE应纳入以患者为中心的个体化讨论中。
8. 拥有动脉解剖知识、先进的微导管技术和栓塞程序的专业知识的介入放射科医生，是最适合进行PAE的专家。
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