影像表现
颅内巨大动脉瘤无论在诊断、鉴定及处理上都可谓巨大挑战。根据定义，最大径超过2.5cm的动脉瘤就被称为巨大动脉瘤，一般呈囊状或梭形。
其最常见的好发部位是硬膜外颈内动脉（ICA），特别是海绵窦段，其他常见位置还包括大脑中动脉（MCA）和椎-基底动脉。特别是当患者以蛛网膜下腔出血（SAH）或缺血为首发症状时，CT通常是首先完成的影像检查。巨大动脉瘤一般呈圆形或卵圆形，信号稍高于灰质（图1），钙化很常见，表现为瘤壁“蛋壳样”钙化或瘤腔内血栓散在钙化。此时注射对比剂的增强扫描可显示动脉瘤瘤腔。
常用的脑数字减影血管造影（DSA）既可以清晰显示血管分支结构，又有助于制订治疗方案。作为单一的影像检查手段，DSA尚不足以精确显示复杂动脉瘤的特征。因为它只能反映动脉瘤残腔的大小，有时会低估动脉瘤的实际大小和严重程度（图2）。故必须辅以其他断面检查来评估复杂动脉瘤的情况。
MRI是评估动脉瘤非常有用的检查方法，然而，动脉瘤在MRI上的表现多样有时难以确诊。如部分栓塞的巨大动脉瘤由于含有不同时期的血凝块呈混杂信号影，影像表现可类似轴外肿瘤。偏心性或中心性动脉瘤残腔可能被认为是流空信号（图1，图3）。动脉瘤或血管壁搏动在相位编码方向上产生的特殊伪影-“鬼影”（图1）具有诊断特异性。MRA则可作为MRI上显示残腔流空信号的补充检查手段。但由于瘤腔内血流缓慢，有时标准3DMRA上可能不显示动脉瘤而导致误诊。此时需增强3D时间飞跃（TOF）MRA和动态增强MRA来清晰显示动脉瘤残腔。
重点提示
颅内巨大动脉瘤很少见，但其影像鉴别及处理比较困难。注意：不要与其他颅内肿瘤混淆。
典型临床表现
巨大动脉瘤常具有明显的占位效应，尽管有些患者会以SAH为首发症状。颈内动脉海绵窦段动脉瘤可能压迫途经海绵窦的神经结构，导致第3、第4、第6对脑神经受压产生神经系统定位症状与体征。由于腔内血栓导致栓塞形成，巨大动脉瘤亦可产生缺血症状。
鉴别诊断
须与颅内其他肿瘤进行鉴别。例如，颈内动脉海绵窦段动脉瘤经常突入垂体窝内和鞍上池，可能会被误诊为垂体大腺瘤伴出血。鉴别要点包括肿块与颈内动脉延续、血管流空征及搏动伪影。原发性肿瘤出血和大的海绵状血管瘤内由于含有不同时期的血液，也会产生类似动脉瘤的征象（图4）。然而，上述两种病变属于轴索内的，而巨大动脉瘤是位于蛛网膜下腔的。
教学要点
巨大动脉瘤均应该与颅内较大的轴索外肿瘤进行鉴别，尤其是当CT上表现为高密度影和（或）MRI上显示血液成分时。
图1颈内动脉末端巨大动脉瘤（A-C）。CT显示一高密度肿块伴周边点状钙化（A）；T1WI图像（B）较好显示瘤内混合血栓和小的流空信号影（B.细箭）；该动脉瘤诊断的关键线索是相位编码方向上的搏动伪影（B.粗箭）
图2 DSA侧位片显示左侧颈内动脉末端囊状动脉瘤，与图8-1为同一患者；注意：DSA只显示了残腔的大小，明显低估了动脉瘤的实际大小
图3巨大的椎-基底动脉（梭形）动脉瘤，（A-C）右外侧为亚急性期血栓（A-B.箭），左侧流空信号为残腔；注意：蛛网膜下腔的位置和动脉瘤的占位效应
图4出血性肿瘤和海绵状血管瘤不易与巨大动脉瘤区分（A-B）。此患者中脑内病变为海绵状血管瘤；诊断的关键是病变定位在轴索内
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