主题综述 • 冠状动脉慢性完全闭塞正向介入治疗技术进展

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张颖,集铄媛,谷国强.冠状动脉慢性完全闭塞正向介入治疗技术进展[J].心血管病学进展,2023,44(2):122-126.

冠状动脉慢性完全闭塞（coronary chronic total occlusion，CTO）定义为持续3个月以上的冠状动脉闭塞，前向腔内血流缺失，即心肌梗死溶栓'’治'’疗'’临床试验（thrombolysis in myocardial infarction clinical trial, TIMI）危险指数0级。由于闭塞时间不易明确，CTO被进一步分类为闭塞时间确定的“明确的CTO病变”和时间不明但具有CTO结构特征的“可能的CTO病变”[1]。与非CTO病变相比，CTO病变更为复杂、成功率更低，并发症发生率、患者死亡率更高。自20世纪70年代末首次实施CTO的经皮介入治疗以来，该技术取得了显著进展。随着技术的不断更新，CTO病变的专用器械改进，各个国家和组织间经验的交流和积累，流程路径的规范化，手术成功率达到80%～90%，安全性、可重复性提高，并发症发生率降低[2]。一系列随机对照研究和前瞻性队列研究为CTO介入治疗的益处和风险提供了循证医学证据[1]，促进CTO介入治疗的科学化决策[3]。

CTO病变介入路径可分为正向及逆向介入治疗两大类，依据病变血管的解剖学特点选择适用的闭塞开通路径。正向介入路径包括正向导丝升级（antegrade wire escalation，AWE）技术、平行导丝技术、正向夹层再入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）和前向开通再入真腔（antegrade fenestration and reentry，AFR）技术。本文介绍了各类正向介入治疗技术的临床应用及策略选择。其中，ADR和AFR技术以“血管结构”理念为基础，将斑块外、外膜内的内膜下空间视为血管的一部分，拓展了介入治疗的导丝通过闭塞病变的路径。

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AWE技术和平行导丝技术

AWE技术是最基本、最常用的CTO开通策略，是正向介入治疗的起始策略[2]，但复杂的CTO病变使应用AWE技术的比例降低。2018年的PROGRESS研究[4]表明，随着J-CTO评分的升高，AWE技术应用比例由88.3%降至16.9%，ADR技术应用比例由5.8%升至20.2%。在腔内影像学的指导下，随着导管导丝的技术更新，AWE不仅可应用于近端纤维帽呈锥形、病变长度较短的简单CTO病变，同样可作为逆向介入治疗失败或无条件行ADR、逆向治疗的治疗路径。

多种不同类型的CTO专用导丝适用于各种病变特征，选择适用的导丝，在合适的时机升级/降级所用导丝是保证CTO经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）成功的重要条件。依据导丝穿透力、头端设计可将常用的CTO导丝划分为6类：具有锥型头端的导丝包括低穿透力导丝如Fielder XT系列，中穿透力导丝如Gaia Second和Gaia Next Second，高穿透力导丝Gaia Third、Gaia Next Third和Conquest系列等；具有钝形头端的导丝包括低穿透力的Pilot 50和Fielder FC，具有中等穿透力的Pilot 200和Ultimate Bros 3g，具有高穿透力的Miracle 12g[5]。新的制造技术及工艺将会为临床提供更加多样、具有针对性的导丝，要求术者关注前沿技术，同时结合自身经验选择通过性、操控性俱佳的导丝完成介入治疗。

突破近端纤维帽时应当根据纤维帽形态选择结构及性能合适的导丝。近端纤维帽有无可视微孔道，是锥形残端还是钝头闭塞决定了导丝的选择。尝试突破纤维帽的过程中，应当从低硬度锥形的聚合物包裹导丝开始，升级为更坚硬、穿透能力更强的聚合物包裹导丝。指引导管应提供较强的支撑力，可采用锚定技术、应用延长导管和联合应用微导管保证顺利穿过CTO病变[6]。微导管在CTO病变中的使用可增强导丝的控制力、穿透力，在保证导丝位置的情况下辅助导丝快速交换。可扭转微导管有助于在存在病变扭曲及钙化时将微导管旋转穿过病变。

突破近端纤维帽后，在CTO病变体部前进的导丝常为低至中度穿透力的导丝，突破远端纤维帽的导丝多应用中穿透力导丝，存在钙化则需升级为高穿透力导丝。突破后应当在两个正交的投照角度造影观察，或血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）确认导丝在管腔内。

一项多中心、随机对照临床试验[7]比较了优先使用AWE组和优先应用CrossBoss导管组的正向介入治疗，两组在穿通CTO病变所需时间、成功率和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）的发生率方面无明显差异。该临床试验表明，在不应用CrossBoss导管的情况下，AWE技术穿越CTO病变的成功率为50%，且未增加手术时间及并发症发生率。不依赖CrossBoss导管，导丝也能成功穿过内膜下间隙、进入真腔内。因此有学者认为CrossBoss导管在CTO病变的正向治疗中具有优势，但不应作为首选策略[8]。

平行导丝技术借助双腔微导管送入两根导丝，第一根导丝进入内膜下间隙，第二根可通过侧口进入CTO病变。一项纳入273例患者的临床研究[9]发现，应用平行导丝技术组患者与采用CrossBoss/Stingray器械进行ADR组患者相比，使用的导丝、造影剂更少，并且更少地应用IVUS指导，两种术式的血管开通成功率（79.8% vs 74.5%，P＞0.05）、院内无MACE发生的血管开通率（78.4% vs 70.9%，P＞0.05）和1年内中期MACE发生率（14.7% vs 7.3%，P=0.150）无差异 。另一项纳入1 725例患者的研究得到的结论与之有所不同，与ADR组相比，应用平行导丝技术组患者的血管开通成功率较低（75% vs 78%，P=0.046），MACE发生率更低（1.9% vs 3.7%，P=0.029），但院内无MACE发生的血管开通率无差异（73% vs 75%，P=0.166）[10]。

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ADR技术

ADR技术是CTO病变正向导丝技术的重要组成部分，在国内外推荐路径中占有重要地位。ADR技术处理复杂CTO病变更具优势，因此，了解和掌握ADR技术是CTO-PCI术者的必备技能。

2.1 ADR技术的发展演变

广义的ADR技术包含多种正向导丝经假腔重新回到远端血管真腔的操作技术。内膜下寻径及再入真腔（subintimal tracking and reentry，STAR）技术是ADR技术的早期雏形。由于内膜下导丝走行距离较长、导丝可控性差，操作过程中边支血管受累风险增加。此后，为改进STAR技术的缺点，在其基础上出现了很多衍生技术，包括mini-STAR、对比剂引导的STAR技术（Carlino技术）等。Mini-STAR技术应用尖端呈45°角、距尖端4 mm处呈15°角的塑形导丝，通过控制Knuckle的大小控制夹层大小。Carlino技术通过少量注射造影剂形成前向液压修饰CTO内相对疏松组织，以相对温和的方式产生夹层，同时利用造影剂分辨血管走行，帮助导丝高效通过CTO病变[11]。与STAR技术不同，Carlino技术无需注射大量造影剂，不会导致广泛血管损伤与后续高再狭窄率，具有更高的成功率和更低的并发症发生率[12]。限制性正向内膜下寻径（limited antegrade subintimal tracking，LAST）再入真腔技术应用穿刺型导丝重回真腔，缩短了内膜下的导丝走行长度，降低边支丢失风险，但技术成功率低。以上单独应用导丝进入内膜下、重入真腔的技术被统称为以导丝为基础的ADR技术(W-ADR)，均存在重回真腔不可控的缺点。

以Stingray球囊为基础的ADR技术(S-ADR)采用Stingray球囊辅助导丝靶向性再入远端真腔，具有较高的可重复性和成功率，已得到广泛使用。为了使导管、球囊通过内膜下隧道，Stingray球囊外径由3.7 F缩小至3.2 F，使得比CrossBoss导管更细的Corsair微导管可用于建立Stingray通道，简化手术流程的同时，未降低成功率[13]。Recross双腔微导管前端为椭圆形、覆盖亲水图层，具有可拆卸头端，不仅形成的内膜下间隙更小，也更有利于通过CTO体部，速度快、成本低、操作简单，但其成功率有待进一步研究[14]。

建立内膜下通道的过程中形成的血肿大小决定了导丝重回真腔的难易程度。Knuckle导丝技术将聚合物涂层导丝塑形，以较小的“伞柄状”头端于内膜下穿通CTO病变。选用不同结构特点的导丝可控制内膜下血肿大小。Corsair/CrossBoss导管技术应用导管在内膜下穿行，形成的血肿更小且形状规则。由于CrossBoss导管更容易进入分支，Corsair微导管更常用于内膜下假腔的开通。血肿形成后可通过在分支或近端主支内扩张球囊，在病变体部的延长导管封堵血流入口，后利用Stingray球囊中心腔进行抽吸[15]。经导管内膜下回撤(subintimal transcatheter withdrawal，STRAW)技术的抽吸减压策略有效，但需应用较大的指引导管和OTW(over-the-wire)球囊。改良的STRAW技术应用更为常见的微导管进行抽吸减压，有利于该技术的广泛使用[16]。血肿形成后重回真腔难度增大，介入时间延长，因此预防血肿形成更为重要。在内膜下通路建立前，应用小球囊在病变近端扩张以阻断顺行血流进入内膜下间隙，直至导丝进入真腔。扩张的小球囊不影响微导管内导丝的内膜下推进，同时为导丝提供了额外的支撑[17]。这一技术成功降低了血肿形成的风险。

2.2 ADR技术的临床应用

推荐应用ADR技术的CTO病变具有以下特征：锥型头端，病变长度＞20 mm，远端血管直径大，远端纤维帽附近无较大的侧支。远端血管严重钙化或存在弥漫性病变不利于内膜下导丝重入真腔，在导丝重入真腔过程中较大的侧支容易丢失。CTO-PCI手术中应用ADR技术占比约为20%～25%，其中30%为首选介入策略，70%为AWE或逆向导丝升级（retrograde wire escalation, RWE）失败后的策略。J-CTO评分高的患者中，ADR应用比例增加[15]。

Knuckle导丝进入内膜下间隙，导丝钝性分离困难时，可应用球囊辅助内膜下介入（balloon assisted subintimal entry，BASE）或“Scratch and Go”技术借助高穿透力导丝进入内膜下，后可选用基于导丝的ADR或基于器械的ADR。专用器械的设计辅助ADR技术的临床应用。聚合物包裹导丝或CrossBoss导管可用于内膜下穿行。ReCross微导管和Stingray球囊可辅助导丝重回真腔。当CTO病变较短或存在钙化时，选用基于Recross的ADR，病变较长且无钙化或应用Recross失败时应选用CrossBoss/Stingray[14]。

2.3 应用ADR技术的循证医学证据

与其他正向导丝技术、逆向介入技术相比，ADR的成功率及预后在多项大规模注册登记研究中得到证实。2016年的RECHARGE研究[18]显示，包括W-ADR和S-ADR技术在内，首选ADR者占比7%，共有23%的患者使用该技术。随着病变复杂程度的增加，ADR使用比例提高，J-CTO评分＞2分的患者选用ADR技术占比增加（27%），其成功率高于J-CTO评分＞2分患者应用AWE技术的成功率（66% vs 50%），S-ADR成功率为81%。同年另一项多中心临床研究[19]显示，虽然ADR组（n=458，34.9%）患者J-CTO评分更高，但其与应用AWE组患者的技术成功率、手术成功率和MACE发生率均相似。2019年的PROGRESS研究[5]表明，应用各类ADR技术的成功率为89.7%。

ADR技术与器械的不断改进使得ADR的成功率、安全性不断提高。在98例ADR失败的患者的CTO再通术中，与不应用ADR技术患者相比，应用CrossBoss/Stingray器械可提高手术成功率，减少手术时间、对比剂用量和降低12个月内的MACE发生率[20]。在458例ADR患者中，53.7%的患者使用了CrossBoss导管，与仅使用导丝的ADR技术相比，应用Crossboss缩短操作时间、提高技术成功率[19]。在233例患者中比较STAR、LAST和基于CrossBoss/Stingray的ADR技术，各组间基线特征相似，STAR组成功率为59%，低于LAST组（96%）和CrossBoss/Stingray组（89%）的成功率[21]。包含了5项临床研究的meta分析[22]再次证明应用CrossBoss/Stingray技术患者预后优于早期的STAR和LAST技术，具有较低的再狭窄和靶血管血运重建发生率。在1项补救性ADR技术开通CTO病变的研究[23]中，45例患者应用Corsair微导管辅助Stingray球囊的ADR技术，其中40例（88.9%）成功开通，2例出现围术期非ST段抬高心肌梗死，1例出现边支闭塞行再次血运重建，住院期间MACE发生率为6.7%，随访17个月后，MACE发生率为17.4%。该研究证实了Corsair微导管辅助Stingray球囊的ADR技术具有较高的成功率和安全性。

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AFR技术 

尽管基于Stingray的ADR技术的可行性、安全性与有效性已在多中心临床注册研究中得到证实，但由于器械、技术等方面的限制，ADR在一些地区使用率较低。AFR技术是一种成本更低，更易于操作的内膜下再入真腔技术，通过在内膜下推进与动脉直径相同的球囊到达远端纤维帽，扩张形成内膜下与真腔之间的缝隙，导丝随后进入远端真腔[10]。一项纳入41例患者的多中心临床试验[24]证明了该技术较高的成功率和较低的并发症发生率，41例患者的平均J-CTO评分为（2.5±1.4）分，27例患者通过AFR技术实现了导丝重回真腔，成功率为65.9%，未观察到与AFR相关的血管穿孔及围术期心肌梗死发生。

双导丝球囊装置在AFR中的应用将AFR技术的成功率由71%提高到86%，且将透视时间控制在（29.3±5.1）min，为其他正向导丝技术失败的CTO病变提供了另一种可行方案[25]。简化的AFR技术将AFR与逆行介入技术相结合，以逆向导丝作为真腔的标记引导正向导丝进入真腔，从而将逆向介入治疗快速转变为正向介入治疗，减少手术及射线暴露时间[26]。

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国内外CTO流程中正向介入治疗的策略选择

CTO开通策略的制定依赖于双侧血管造影所展现的CTO解剖结构及闭塞近端与远端血管形态[27]。双侧造影过程中需关注的影像特点包括：近端纤维帽的位置和形态，闭塞段长度、钙化及迂曲程度，远端血管状况、侧支血管特点[28]。影响手术难度的远端血管状况包括直径、有无弥漫性病变和是否累及分支血管（存在较大的分支血管或远端终止于分叉病变处）。评估侧支血管应重点关注其来源、直径和迂曲程度，与供体及受体血管的成角，受体血管开口处与闭塞段远端的距离[29]。近端纤维帽结构清晰、远端血管着陆区无较大分支和存在可利用侧支，这3个主要问题是决定启动正向介入路径的重要因素。当近端纤维帽结构清晰时，国内外指南均推荐首选正向介入策略。近端纤维帽显示不清时，Hybrid路径推荐逆向开通[30]。随着腔内影像技术的应用和发展，IVUS识别血管及斑块结构的特性被广泛应用于指引导丝通过CTO病变。亚太CTO俱乐部(APCTO)慢性完全闭塞路径[31]和中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）推荐路径更新版[32]建议，首选IVUS引导，当IVUS无法探及CTO近端纤维帽入口或无法穿透近端纤维帽时，则采用逆向技术。内膜下通过技术在ADR技术中广泛用于跨越CTO体部，还被应用于“移除”纤维帽。欧洲CTO俱乐部推荐首选IVUS或BASE、Scratch and Go等内膜下通过技术跨越纤维帽，次选逆向技术[33]。全球CTO开通共识[28]则推荐依据不同病变的解剖学特点，优先选择安全且成功率高的手术策略。近端纤维帽显示不清且无合适边支血管行IVUS引导，但有良好的侧支血管，首选逆向策略；存在合适边支血管，则首选IVUS引导的近端纤维帽穿刺策略；若无明显边支及侧支血管，可使用内膜下进入技术。

当正向导丝进入闭塞段后，术者可依据病变体部及远端血管特点选择AWE、ADR或平行导丝技术。Hybrid推荐路径单独依靠闭塞长度（≥20 mm）决策使用AWE技术或ADR技术。CTOCC建议[32]在闭塞段≤20 mm时选择导丝更替技术，＞20 mm或AWE未成功则应用ADR或平行导丝技术。远端血管条件好，无严重的弥漫性病变且不累及较大的分支血管，则推荐应用ADR技术开通病变；远端血管条件不佳，推荐应用平行导丝技术。而APCTO 和欧洲CTO俱乐部推荐路径则综合考虑了闭塞长度和其他指标，如血管迂曲和钙化。APCTO推荐当CTO走形不明或走形迂曲，存在严重钙化时首选Stingray辅助的ADR技术；CTO病变长度＞20 mm或既往尝试开通失败则次选ADR技术[31]。欧洲CTO俱乐部建议首选AWE技术，导丝进入内膜下后可酌情行平行导丝技术、基于导丝的ADR技术和基于Stingray的ADR技术[33]。

远端血管质量是决定介入策略的重要因素，评价指标包括闭塞段远端血管有无严重弥漫性病变和着陆区是否累及较大分支。26.4%~30.0%的CTO病变为分叉病变，其中52%病变远端为分叉病变。当闭塞节段远端有较大分支血管，尤其是当分支靠近闭塞节段（＜2 mm），由于组织结构的影响，正向导丝推进困难，甚至可导致分支顶端受损和边支丢失。闭塞节段内有钙化或纤维斑块，闭塞近端和远端呈h或倒h形，导丝将难以通过到达着陆区，导丝易通过相对薄弱点进入侧支，增加手术时间和X线暴露量，冠状动脉夹层、假腔扩张、侧支丢失或心脏压塞风险增加[34]。上述情况均建议启动逆向治疗。

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结语

随着器械与技术的进步，CTO病变的介入治疗得到了极大的发展。针对具有不同解剖特征的病变血管，新策略不断出现，老方法得到改良。本文综述了CTO正向介入治疗技领域的技术进展，并总结了几项得到广泛认可的CTO介入路径，以期为术者选择介入治疗策略提供参考。

通信作者介绍  

谷国强

河北医科大学第二医院

主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，河北医科大学第二医院副院长。1995年毕业于河北医科大学医学系，获学士学位；1998—2001年就读于河北医科大学心血管专业，获硕士学位；2001—2004年，就读于河北医科大学心血管专业，获心血管专业博士学位。2002—2003年于首都医科大学接受电生理相关基础研究培训。2015—2016年赴日本丰桥心脏中心研修复杂冠心病介入治疗。2017年以访问学者身份赴美国克利夫兰医学中心学习。现任美国心脏病学院专家会员（FACC），中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）会员，河北省老年病学会心血管介入分会主任委员，河北省医学会行为医学分会副主任委员，中华医学会行为医学分会内科学组委员，河北省医学会心身医学分会常委,中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会河北工作委员会常委，中华中医药学会介入心脏病分会委员。河北省政府资助优秀人才。已在国内外专业期刊发表研究论文90余篇，其中多篇被SCI收录。主编专业著作4部，参编3部。承担河北省自然科学基金1项和河北省政府资助优秀人才项目1项。获河北省医学会科技进步一等奖1项及二等奖1项。主要研究方向是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病机制、冠心病介入治疗以及缺血性心肌病发病机制与防治的基础和临床研究。主要从事各种冠心病、心律失常、心力衰竭及高血压等疾病的诊断及治疗20余年，对心血管内科各种疑难杂症的诊治均有较多经验。尤其擅长各种复杂高危冠状动脉病变的介入治疗，目前已完成冠状动脉介入治疗术10 000余例，其中包括左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、多支血管病变及搭桥术后桥血管等复杂病变的介入治疗。尤其在完全慢性闭塞性病变的腔内影像诊断和介入手术治疗方面达到国内先进水平。另外在双腔和三腔起搏器安装方面也有很深造诣。

参考文献：

1.Ybarra LF,Rinfret S,Brilakis ES,et al. Definitions and clinical trial design principles for coronary artery chronic total occlusion therapies:CTO-ARC consensus recommendations[J]. Circulation,2021,143(5):479-500.

2.di Mario C,Mashayekhi KA,Garbo R,et al. Recanalisation of coronary chronic total occlusions[J]. EuroIntervention,2022,18(7):535-561.

3.Azzalini L,Karmpaliotis D,Santiago R,et al. Contemporary issues in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Interv,2022,15(1):1-21.

4.Tajti P,Karmpaliotis D,Alaswad K,et al. The hybrid approach to chronic total occlusion percutaneous coronary intervention:update from the PROGRESS CTO Registry[J]. JACC Cardiovasc Interv,2018,11(14):1325-1335.

5.Wu EB,Tsuchikane E,Lo S,et al. Chronic total occlusion wiring:a state-of-the-art guide from the Asia Pacific Chronic Total Occlusion Club[J]. Heart Lung Circ,2019,28(10):1490-1500.

6.葛雷,葛均波. 进一步规范冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗常用技术操作[J/OL]. 中华心血管病杂志（网络版）,2022,5:e1000124(2022-08-22). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/302.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2022.1000124.

7.Karacsonyi J,Tajti P,Rangan B V,et al. Randomized comparison of a CrossBoss first versus standard wire escalation strategy for crossing coronary chronic total occlusions:the CrossBoss first trial[J]. JACC Cardiovasc Interv,2018,11(3):225-233.

8.Rinfret S,Ybarra LF. Antegrade chronic total occlusion crossing:CrossBoss first or last?[J]. JACC Cardiovasc Interv,2018,11(3):234-236.

9.Qin Q,Chang S,Xu R,et al. Device-based antegrade dissection re-entry versus parallel wire techniques for the percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusions[J]. Cardiol J,2022.DOI:10.5603/CJ.a2022.0008.Epub ahead of print.

10.Simsek B,Kostantinis S,Karacsonyi J,et al. Antegrade dissection and re-entry versus parallel wiring in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention:Insights from the PROGRESS-CTO registry[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2022,100(5):723-729.

11.Carlionno M,Ruparelia N,Thomas G,et al. Modified contrast microinjection technique to facilitate chronic total occlusion recanalization[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2016,87(6):1036-1041.

12.Azzalini L,Uretsky B,Brilakis ES,et al. Contrast modulation in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2019,93(1):E24-E29.

13.陈根锐,高好考,王琼,等. BridgePoint系统开通冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床疗效[J]. 中华心血管病杂志,2020,48(3):236-243.

14.Berkhout T,Claessen BE,Dirksen M T. Advances in percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions:current antegrade dissection and reentry techniques and updated algorithm[J]. Neth Heart J,2021,29(1):52-59.

15.赵林,汝磊生,柳景华. 正向夹层再入真腔技术在慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用体会[J]. 临床心血管病杂志,2021,37(10):879-881.

16.Vo MN,Brilakis ES,Pershad A,et al. Modified subintimal transcatheter withdrawal:a novel technique for hematoma decompression to facilitate distal reentry during coronary chronic total occlusion recanalization[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2020,96(1):E98-E101.

17.Ma Y,Song X,Kong L,et al. A novel use of small ballons to reduce the risk of subintimal hematoma formation during recanalization of chronic total occlusion:two case reports[J]. BMC cardiovasc Disord,2022,22(1):71.

18.Maeremans J,Walsh S,Knaapen P,et al. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe:The RECHARGE Registry[J]. J Am Coll Cardiol,2016,68(18):1958-1970.

19.Danek BA,Karatasakis A,Karmpaliotis D,et al. Use of antegrade dissection re-entry in coronary chronic total occlusion percutaneous coronary intervention in a contemporary multicenter registry[J]. Int J Cardiol,2016,214:428-437.

20.Wu X,Zhang D,Liu H,et al. A clinical analysis of the treatment of chronic coronary artery occlusion with antegrade dissection reentry[J]. Front Surg,2021,8:609403.

21.Azzalini L,Dautov R,Brilakis E S,et al. Procedural and longer-term outcomes of wire- versus device-based antegrade dissection and re-entry techniques for the percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusions[J]. Int J Cardiol,2017,231:78-83.

22.Karatasakis A,DAnek B A,Karacsonyi J,et al. Mid-term outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention with subadventitial vs. intraplaque crossing:A systematic review and meta-analysis[J]. Int J Cardiol,2018,253:29-34.

23.陈根锐,高好考,王欢,等. Corsair微导管辅助Stingray球囊正向夹层再进入技术开通冠状动脉慢性完全闭塞病变的应用研究[J]. 中国介入心脏病学杂志,2022,30(2):129-134.

24.Azzalini L,Alaswad K,Uretsky B F,et al. Multicenter experience with the antegrade fenestration and reentry technique for chronic total occlusion recanalization[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2021,97(1):E40-E50.

25.Galassi AR,Vadala G,Testa G,et al. Dual guidewire balloon antegrade fenestration and re-entry technique for coronary chronic total occlusions percutaneous coronary interventions[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2022,100(4):492-501.

26.Azzalini L,Carlino M. A new combined antegrade and retrograde approach for chronic total occlusion recanalization:facilitated antegrade fenestration and re-entry[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2021,98(1):E85-E90.

27.Brilakis ES,Mashayekhi K,Tsuchikane E,et al. Guiding principles for chronic total occlusion percutaneous coronary intervention[J]. Circulation,2019,140(5):420-433.

28.Wu EB,Brilakis ES,Mashayekhi K,et al. Global chronic total occlusion crossing algorithm:JACC state-of-the-art review[J]. J Am Coll of Cardiol,2021,78(8):840-853.

29.葛均波,霍勇,汝磊生. 正向夹层再入真腔技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中应用中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志,2021,29(10):541-547.

30.Brilakis ES,Grantham JA,Rinfret S,et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions[J]. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):367-379.

31.Harding SA,Wu EB,Lo S,et al. A new algorithm for crossing chronic total occlusions from the Asia Pacific Chronic Total Occlusion Club[J]. JACC Cardiovasc Interv,2017,10(21):2135-2143.

32.葛均波,葛雷,霍勇,等. 中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径更新[J]. 中国介入心脏病学杂志,2021,29(6):302-305.

33.Galassi AR,Werner GS,Boukhris M,et al. Percutaneous recanalisation of chronic total occlusions:2019 consensus document from the EuroCTO Club[J]. EuroIntervention,2019,15(2):198-208.

34.Zhang XJ,Zhang ZX,Wang Y,et al. Revascularization of coronary artery chronic total occlusion by active antegrade reverse wire technique[J]. J Interv Cardiol,2021:8893946.

收稿日期：2022-11-03