概念 | 神经介入的基本要素

奥地利帕拉塞尔苏斯医科大学Al-Schameri AR等人发表了一篇关于神经介入基础概念的文章。

笔者观点：基础才是基石，这几年行业发展那么快，很多人连概念都没有。我定期会在CNIT的经桡新言专栏发发稿子，有兴趣可以关注下。

介绍

神经介入提供了对多种神经血管疾病的微创治疗方法。多年来，它已经发展并确立为优于传统开放手术方法的首选治疗方式。血管内治疗用于动脉瘤、急性中风、血管畸形、术前或减轻性栓塞的治疗已经在过去三十年中不断扩大。随着创新性血管内器械的引入，这种趋势有望进一步扩大。神经介入涵盖了多个专业领域，包括神经外科、神经影像学、神经学和心脏病学。因此，它被赋予了许多名称，如血管内神经外科、介入神经影像学和介入神经学。本文的目的是提供关于神经介入的适应症和技术概念的基本概念，这已经成为本时代神经学、神经外科以及放射学住院医师培训的先决条件。

历史演化

在血管内治疗中，动脉瘤栓塞是主要的治疗方法之一。虽然Egaz Moniz于1927年开发了诊断性脑血管造影技术，但血管内治疗用于动脉瘤却花费了很多年的时间才得以发展。1964年，Luessenhop和Velasquez进行了首次颅内血管导管置入手术。随后，1974年，Serbinenko在他的300名患者中描述了可解脱和不可解脱球囊的使用，开创了血管内治疗动脉瘤的球囊时代。球囊的硬性结构使动脉瘤壁易发生血管成形术，导致立即或延迟性动脉瘤破裂。因此，它们的使用仅限于无法手术的小型临床病例。1991年，Guglielmi等人开发并使用了电解可解脱弹簧圈（Guglielmi可解脱弹簧圈[GDC]），开启了神经血管内治疗的新时代。随着血管内技术的不断进步，动脉瘤栓塞术在20世纪最后十年迅速成为手术夹闭的可接受和可行的替代方法。同样，血管内干预现在已成为大血管急性中风治疗的标准护理。新型栓塞剂的可用性使得血管畸形的治疗变得容易。除了新型设备外，导管和导丝技术的改进提高了其追踪性、更好的近端和远端支持、新型抗血小板药物的可用性、横断面成像和神经重症监护设施广泛使用也提高了血管内治疗的效果。

神经介入治疗的适应症包括：

• 动脉瘤治疗：包括破裂和未破裂的动脉瘤。
• 大血管卒中：根据美国心脏协会指南的A类、一级证据
• 血管畸形：动静脉畸形（AVMs）、硬脑膜动静脉瘘和静脉异常。
• 术前肿瘤栓塞。
• 其他：鼻出血、椎体成形术、椎体后凸成形术等。

病史记录和神经学检查

在进行任何诊断或治疗性的血管内操作之前，检查旧病历记录、影像学结果以及治疗目的是非常重要的。在进行任何操作之前，进行一次专注的神经系统检查是至关重要的。应根据神经血管解剖学、资源可用性和操作者的偏好提前进行充分的计划，包括所需导管和导丝的选择。为了避免医疗法律问题，非常重要的是进行知情同意，并解释相关手术的风险。

用于神经介入的器械、药物和材料

造影剂

神经介入手术中使用非离子型造影剂。建议谨慎使用造影剂，以避免任何与造影剂相关的不良反应，包括过敏反应和肾毒性。充分的水化和避免肾毒性药物应该是术前计划的一部分。在神经介入室中应遵循某些协议，以限制使用的造影剂总剂量，例如尽可能使用最低浓度的造影剂，使用在手术台上填充一半造影剂和一半生理盐水的造影注射器，减少不必要的造影，仔细规划注射和图像范围，以避免需要重复注射造影。

围手术期肝素抗凝

值得记住的是，神经介入手术中大部分并发症是血栓栓塞性的，因此围手术期抗凝治疗至关重要。除非禁忌症，所有接受介入治疗的患者都应该使用肝素抗凝。初始推注剂量约为60-80 U/kg，随后每小时20-40 U/kg，目的是维持活化部分凝血活酶时间为基线值的2-2.5倍。唯一不使用肝素的例外情况是在蛛网膜下腔出血中，抗凝治疗要推迟到放置1-2个弹簧圈以栓塞动脉瘤之后。所有导管和鞘套也应按照机构规定使用肝素化生理盐水（1,000–2,000 U在1L中），并借助压力袋持续冲洗。 

抗血小板的使用

神经介入手术中使用口服和静脉抗血小板药物来预防手术期间和手术后的血栓栓塞。当使用辅助装置如血流导向装置、支架或颈部或颈部桥接器械时，需要使用双重抗血小板药物。在大多数中心，双重抗血小板药物会持续使用一年左右，然后无限期使用单一抗血小板药物。常用的口服抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。最近市场上出现了各种血小板功能测试来评估口服抗血小板药物的效果，但由于缺乏标准化，它们的使用仍然有限。

当需要快速作用时，如支架血栓形成或血栓栓塞并发症时，会使用静脉抗血小板药物。阿昔单抗、依替巴肽、和替罗非班是常见的可用于临床的静脉抗血小板药物。口服和静脉抗血小板药物的适应症和副作用各不相同，因此选择适当的抗血小板药物取决于患者相关因素。

导管

用于诊断和治疗的各种导管。它们的大小、形状、长度、可追踪性、不透射线性和渐变节段根据其预期用途而异。各种导管类型包括诊断导管、导引导管、远端通路导管和微导管。诊断导管通常长度为90到100cm，尺寸为4F到6F，并且有各种不同的头端形状，如直型、成角的、Simmons (1, 2和3)、Osborn (1和2)、Headhunter等（参见图1）。脊柱诊断导管长度较短（65cm），也有不同形状，例如Cobra导管。当需要协同支撑导引或远端通路导管的推送时，会使用长度较长的诊断导管。

治疗性手术中使用具有大腔和更长长度的导引导管，尺寸为6F到8F，长度为110到135cm。它们的目的是为大血管提供通路，并支撑微导管到达大脑血管中需要治疗的部位。由于导引导管选择不当或导管部到位，手术可能会很容易失败或不必要地延长。最近在导引导管系统的增加的器械是在卒中中使用球囊导引导管（BGCs），它们可以进行近端血流控制，从而防止远端栓塞，并提高再通率。远端通路导管是一组新开发的导管，具有极高的可导航性和可追踪性，旨在在神经介入病例中提供额外的支撑。由于其易于快速通过和到位的特点，较大腔的远端通路导管也用作卒中治疗中的抽吸导管。

另一方面，微导管设计为无创，因此它们柔软而易弯曲。一旦通过导引导管或远端通路导管达到稳定位置，微导管就可以推送到大脑血管的确切位置。它们具有不同的长度、直径、硬度、可追踪性、显影标记，有些甚至可以解脱以用于血管畸形。选择适当的微导管取决于导引导管的位置、微导管的灵活性、稳定性以及弹簧圈释放、液体栓塞、支架释放等预期用途。理想情况下，我们希望使用一种既可以推送又可以追踪但仍保持稳定的导管。

导丝

类似于导管系统，在诊断和治疗过程中会使用各种导丝。在诊断过程中，通常使用亲水性的0.035英寸带角度的导丝，而在存在迂曲解剖学的情况下则使用硬导丝（0.038英寸）。非亲水性导丝可能会用于交换导管，因为它们更稳定。微导线的直径范围从0.007到0.021英寸不等。它们用于导航微导管、球囊、支架和其他颅内器械。适当选择微导管和微导丝是成功治疗神经血管疾病的基石。这些器械的选择、用途、各种成形方法和技术超出了本次审查的范围。

介入医生可以选择各种可用的导管和导丝。材料的选择取决于预期的使用、神经血管解剖学、可用性，最重要的是介入神经学家的个人偏好。正确的材料选择只能通过经验和实践培训来学习。治疗过程的常规设置包括短鞘/长鞘、导引导管、微导管和微导丝（参见图2）。在开始操作之前，应确保所选器械彼此兼容。如果有任何疑问或使用不熟悉的器械，则有时需要进行模拟使用。始终减少系统中的张力。缓慢开始，温柔进行。如果某些东西没有像预期的那样推进，请了解原因。不要只是用力推！

栓塞剂

治疗性或术前栓塞是许多头颈部和颅内血管病变的治疗方法，如动静脉畸形、瘘和富血管性肿瘤。栓塞剂基本上分为两组，即暂时性和永久性（参见图3）。选择取决于期望的临床结果，以及栓塞剂的固有特性和性能。暂时性栓塞剂包括明胶海绵、胶原和凝血酶。永久性栓塞剂包括颗粒（聚乙烯醇[PVA]）、弹簧圈（可推送、可注射和可解脱）、液体栓塞剂（胶水、酒精和onyx）以及一些其他栓塞剂（Amplatzer plug和可解脱球囊）。

神经介入诊断和治疗的基本步骤

动脉入路

除了特殊情况外，动脉入路始终是通过股动脉进行的。股动脉从腹部穿过腹股沟韧带的中点进入大腿。动脉穿刺针的插入角度大约为45°，在术后可以通过骨头进行压迫。Seldinger技术配合0.035英寸导丝是一种标准方法（参见图4）。通常，在成人诊断性手术中使用5F鞘，而在儿童中使用4F鞘。对于介入性手术，需要更大尺寸的鞘，因此其尺寸可能从6F到9F不等。鞘的长度从10到90cm不等。当股动脉入路不可用或颈部大血管足够迂曲以妨碍安全插管时，可以使用桡动脉、肱动脉途径和直接颈动脉穿刺。经桡动脉途径逐渐成为后循环病变的替代方法，以避免通过主动脉弓进行椎动脉插管。

动脉瘤栓塞

如前所述，弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的常规设置包括短鞘/长鞘、导管和微导管的放置。一旦微导管放置在适当的位置，根据动脉瘤囊形态、临床情况以及医疗资源的可用性，包括操作干预者的技能和经验，选择用于治疗的材料和/或装置会有所不同。自1990年GDC弹簧圈问世以来，它一直是未来几十年的首选治疗方法。简单的单纯栓塞治疗通常适用于颈部宽度、顶部到颈部比率、长宽比和与分支血管的关系良好的IA。对于具有不利的顶部到颈部比率、长宽比或宽颈的复杂动脉瘤，使用单栓技术难以实现弹簧圈稳定性。具有不利动脉瘤解剖学的更复杂的动脉瘤可以使用辅助技术进行治疗，其中额外的支撑，如球囊或支架，用于提供必要的脚手架作用（见图5）。与传统的非辅助治疗相比，这些装置都允许更致密的弹簧圈栓塞。 有多种球囊可供选择，包括顺应性球囊、超顺应性球囊、圆形球囊和双腔球囊。当顶部到颈部比极不利（<1.0）且需要永久支撑以维持弹簧圈位置时，支架辅助弹簧圈治疗就非常有价值。支架的另一个适应症是治疗夹层动脉瘤。单个或重叠的支架被用于固定和关闭夹层，从而恢复血管壁的完整性。基于修改动脉瘤内血流动力学原理的血流导向装置是动脉瘤治疗武器库中最新和最重要的补充之一。密网支架的设计类似于传统的支架，但孔隙率要低得多。血流导向装置为内皮细胞生长提供了脚手架，从而将动脉瘤与载瘤动脉循环隔离开来。还有几种新型装置正在不同的开发和试验阶段中，包括囊内扰流装置和颈部桥接装置，如pCONus Bifurcating Aneurysm Implant (Phenox)和PulseRider(PulsarVascular)。

机械取栓

血管内治疗是急性卒中一线的治疗方法，具有A类、I级证据。虽然目前建议在6小时内使用，但现在有证据表明，在症状发作后24小时内，可能会使血管内中风治疗在选定的患者中成为可能。两种治疗策略是基于取栓支架的血栓切除术或抽吸血栓切除术，俗称为ADAPT。这些治疗选项可以单独使用，也可以组合在一起，称为Solumbra技术。各种取栓支架和抽吸导管可供临床使用，具有独特的优点和缺点。机械性血栓切除的常规工作设置是使用6F至8F长鞘或大口径（8F或9F）BGC（见图2）。在基于取栓支架的血栓切除术中，微导管和微导丝被推送到闭塞部位，而在抽吸血栓切除术中，5F或6F抽吸导管被推送到血栓近端。随着微型取栓支架和小口径抽吸导管的可用性，现在可以为特定的远端颅内血管闭塞患者提供血管内治疗，当静脉重组组织型纤维蛋白原激活剂失败或禁忌时也可以使用该方法。

血管畸形的治疗/外科术前栓塞

新型栓塞剂的出现使得各种血管畸形（如动静脉畸形和硬膜动静脉瘘）的部分或完全治愈取得了成功。在Onyx出现之前，液体胶是这种治疗的首选栓塞剂。液体胶在接触到血液或组织后会聚合成固体物质。Onyx（ev3 / Covidien）是一种乙基乙烯醇共聚物，以二甲基亚砜（DMSO）为溶剂制备而成。

为了使混合物具有不透射线性，添加了钽粉。根据粘度，有三种不同的Onyx可供选择：Onyx-18、Onyx-34和Onyx-500。一旦接触到血液，它就会在血管内形成铸型。尽管液体胶可以通过任何微导管输送，但注射Onyx需要一种兼容DMSO特殊微导管。 

为避免过度出血，术前肿瘤栓塞正在成为治疗血管肿瘤的标准护理方法。术前栓塞的首选是明胶海绵、PVA或胶水等栓塞剂。

血管闭合装置

在动脉穿刺术后手动压迫股动脉（CFA）至股骨头一直是实现止血的传统方法。然而，这种方法会给患者带来不适，导致止血时间延长和肢体活动受限。闭合装置旨在在减少患者不适的同时实现止血，并节省时间和精力。在神经血管介入治疗中最常用的闭合装置是Angioseal（St.JudeMedical Inc.）、StarClose（Abbott Vascular）和Perclose（Abbott Vascular）。Angioseal有6F和8F两种尺寸，通过将血管内锚固定在穿刺口内和将胶原栓塞在外部表面上夹紧穿刺口来封闭动脉穿刺口。所有部件在60到90天内被吸收。StarClose装置适用于小于6F的动脉穿刺口，使用4mm的镍钛夹子夹住穿刺口边缘并将血管壁拉在一起以实现止血。Perclose是一种基于缝合的装置。单个装置可以封闭8F的动脉穿刺口，而多个装置可以组合在一起甚至可以封闭更大的动脉穿刺口。

血管内治疗相关并发症

神经介入治疗的每一个步骤，包括诊断和治疗，都存在风险，这些风险因临床情况、神经介入医师的经验和患者相关因素而异。诊断性血管造影的永久神经系统缺损风险为0到0.5％，而复杂动脉瘤弹簧圈栓塞术的风险则高达10％。最重要的并发症是血栓性和栓塞性的。其他并发症包括颅内出血、蛛网膜下腔出血、动脉夹层、入路部位并发症、血管痉挛和器械失效。在使用额外器械如球囊或支架的情况下，风险更高。同样，FDs是治疗复杂动脉瘤的可行有效工具，但具有独特的脑实质出血和延迟性动脉瘤破裂风险。除了神经介入治疗常见的并发症外，机械性血栓切除术还有其独特的一组并发症，包括再通失败、再灌注出血和栓子栓塞到以前未受影响的区域。人们还应记住与辐射暴露相关的风险，特别是在处理易感人群（如儿童）时。神经介入医师和神经危重病护理团队都应注意这些并发症的风险因素、预防策略和管理方法。 

总之，血管内治疗是一种微创的、令人兴奋的、因此迅速扩展的血管内专科。许多复杂的神经血管疾病现在都可以用新的血管内技术来治疗。虽然不同器械、技术和神经解剖学的知识很重要，但另一个关键因素是你的工作环境。为建立支持网络所付出的努力会得到巨大回报，特别是在手术相关并发症出现时。一个有抱负的年轻住院医生应该意识到这个专业的挑战，并准备好以自信和勇气来应对它们。