纵隔淋巴结于CT 图像上表现为在纵隔一定部位出现的无强化的软组织密度影，低于血管密度，多呈圆形或椭圆形，不能像血管那样向外延伸。目前， CT 是显示纵隔淋巴结较为精确的方法之一，已常规用于肺癌的术前分期诊断。但这些淋巴结分布复杂，数目众多，大小不一，给分析纵隔的 CT 图像带来一定困难，常致误诊。因此，学习纵隔淋巴结的断层解剖具有重要的临床意义。
一、纵隔淋巴结的分区
关于纵隔淋巴结的分区，目前国际上多采用美国胸科学会肺局部淋巴结图（ American Thoracic Society map of regional pulmonary nodes , ATS )（图3-32,33，表3-1)，该图是在美国癌分期和结局报告联席委员会制定的肺局部淋巴结分类法的基础上改良而成的一种新的分区法。
ATS 图中纵隔淋巴结分区的主要划线为'一竖、四横、一斜'。竖线为气管的正中垂线，区分开气管左、右侧的淋巴结群。四条横线中第一条横线为经主动脉弓上缘的水平线，将右侧的气管旁淋巴结分为上方的2R区和下方的4R区，将左侧的气管旁淋巴结分为上方的2L区和下方的4L区；第二条横线为经奇静脉弓上缘的水平线，分开4R区和10R区；第三条横线为经气管隆嵴上缘的水平线，分开4L区和10L区；第四条横线为经左肺下叶支气管起始部的水平线，为7区的下界和11L区的上界。斜线为自右肺上叶支气管起始部斜向右上的线，是10R区和11R区的分界。
肺癌的淋巴转移有特定的、复杂的途径，了解纵隔淋巴结的分区对掌握肺癌的淋巴转移、术前分期和预后等均有重要作用。肺癌的淋巴转移可分为三站：第1站（N1）为 ATS 图中的10、11区；第2站（N2）包括2、4、5、6、7、8和9区；如果癌细胞侵及斜角肌淋巴结或更远的淋巴结，则为远距离转移，即第3站。 ATS 图中的第10区和第4区被认为是预测肺癌可切除性和生存率的关键部位。
二、纵隔淋巴结的数目和大小
关于纵隔淋巴结的数目和大小，各家的研究结果并不一致。现介绍美国人 Glazer用 CT 图像及日本人Kiyono 用40具整尸的研究结果（表3-2至表3-4)。
由表3-2和表3-3可知，纵隔淋巴结的数目以6区和4区为最多，其次为2区和10R区。气管旁淋巴结右多于左。
从纵隔淋巴结的大小特点来看，气管旁淋巴结右大于左，下大于上。隆嵴下淋巴结（7区）常见由2~3个淋巴结融合成一淋巴巨结，为纵隔内最大的淋巴结。正常纵隔淋巴结的径线最大值标准称为纵隔淋巴结肿大的阈值。 Glazer 以10 mm作为 CT 横扫时纵隔淋巴结肿大的短横径阈值； Kiyono 等以8~12 mm作为纵隔淋巴结肿大的短横径阈值（表3-5)，
而以10~25 mm 作为纵隔淋巴结肿大的长横径阈值。目前，多数学者认为纵隔淋巴结肿大的阈值应以短横径为标准，并应根据纵隔的不同区域分别确定。前者是因为短横径受纵隔淋巴结的空间方位和形态变化等影响较小，因而较为准确；后者是因为不同区域的正常纵隔淋巴结大小差别较大，因而按区域分别确定纵隔淋巴结肿大的阈值则更为可靠。按纵隔各区淋巴结的大小排列，最大的是隆嵴下淋巴结（7区），其次是右气管支气管淋巴结（10R)，然后依次为4区、5区和10L等。因此， Kiyono 等建议正常纵隔淋巴结的最大短横径标准为：7区为12 mm ;4区和10R为10mm；其余各区均为8mm。
临床实践证明，确定纵隔淋巴结是否有癌细胞转移，不能只看淋巴结的大小，还要考虑到炎症和结核等引起的良性增生以及肺癌的细胞类型等。也就是说淋巴结肿大不一定是癌细胞转移，而癌细胞转移的淋巴结早期又不一定肿大。假阳性和假阴性的存在明显影响诊断的准确率，因此有人提出即使定为病理性淋巴结肿大，也不能判断其为良性或恶性。另外，阈值确定的高与低与诊断的敏感性和特异性密切相关，有研究证实：当阈值由5 mm 提高到15mm时，敏感性从95％降至48%，而特异性从23％升至93%，二者互为消长。
三、纵隔淋巴结的断层解剖
（一）主动脉弓三大分支层面
前纵隔淋巴结（6区）位于血管前间隙内，可分为左、右群，左群常位于左颈总动脉起始处左前方，或沿左头臂静脉排列；右群见于右头臂静脉前方，此群较常见，数目亦多于左群，老年人常钙化。于气管左、右侧分别可见左上支气管旁淋巴结（2L）和右上支气管旁淋巴结（2R)（图3-34)。
于正常 CT 图像上，前纵隔淋巴结很少见到，左、右上气管旁淋巴结较常见，但以2R更常见（图3-35)。
（二）主动脉弓层面
前纵隔淋巴结（6区）右群依然可见，位于胸腺右叶的右前方。在上腔静脉与气管之间，可见2个右下气管旁淋巴结（4R)（图3-36)。
在 CT 图像上（图3-37)，上腔静脉后方和气管之间为一低密度三角区，称气管前间隙或气管前腔静脉后间隙，该间隙内常见直径小于7mm的右下气管旁淋巴结（4R)。
（三）主动脉肺动脉窗层面
在上腔静脉前方的血管前间隙内可见3个前纵隔淋巴结（6区），此处淋巴结在断层标本上恒定存在。右气管支气管淋巴结（10R）位于上腔静脉与气管杈之间，此区常见一较大的淋巴结位于奇静脉弓的内下方，该结称为奇静脉淋巴结。在气管杈左侧与动脉韧带之间可见左下气管旁淋巴结（4L)。于动脉韧带外侧，左肺动脉第一支的周围有3个主动脉肺淋巴结（5区）。于气管杈后方、食管的右侧可见右食管旁淋巴结（8R)（图3-38,39)。
（四）肺动脉杈和隆嵴下间隙层面
气管已分为左、右主支气管，在隆嵴下间隙内可见一巨大的隆嵴下淋巴结（7区），为纵隔内最大、最常见的淋巴结。在左肺动脉外侧、左肺尖后段支气管的内侧可见一主动脉肺淋巴结（5区），而左支气管旁淋巴结(10L）则居左主支气管的外侧、左肺动脉内后方（图3-40,41)。
右肺动脉后方和食管前方仍可见隆嵴下淋巴结（7区），左、右肺门内可见左、右支气管肺淋巴结（11L,10R)（图3-42,43)。
（六）上肺静脉层面
此层面可见食管两侧的食管旁淋巴结（8R,8L)，左、右肺门内有支气管肺淋巴结（11R,11L)，在正常 CT 图
像上，上述淋巴结罕见（图3-44,45)。
易被误诊为淋巴结肿大的纵隔内结构
（一）纵隔血管
1．迷走右锁骨下动脉 是纵隔内最多见的动脉先天性畸形，发生率为0.5%。它起自主动脉弓的后面，自左向右在食管和气管后方呈倾斜走行。正确诊断的依据是头臂干较正常细小。
2．右主动脉弓 主动脉弓位于右侧，在解剖标本中的出现率为0.7%，男性多于女性。
3．左肺动脉 主动脉肺动脉窗 CT 表现为脂肪密度区，恰位于主动脉弓下方和左肺动脉上方之间。当切及左肺动脉上缘时，其图像类似主动脉肺动脉窗内增大的淋巴结。
4．左头臂静脉 大小和形态有很大变异，偶可见明显扩张而类似增大的淋巴结。
5．右上肋间静脉 于脊柱右侧可见右上肋间静脉，类似增大的后纵隔淋巴结。
6．左上肋间静脉 在汇入左头臂静脉前，走行在主动脉弓的外侧，可类似主动脉外侧增大淋巴结或主动脉夹层动脉瘤。常见于侧支循环致肋间静脉扩张的患者，如上腔静脉阻塞、下腔静脉汇入半奇静脉内。
7．永存的左上腔静脉 是体静脉回流中最多见的解剖变异（0.3%)，该静脉由左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合而成，沿纵隔左侧走行，通过主动脉弓的下方和左肺动脉前方，汇人冠状窦。约有85％的人仍有右上腔静脉。
8．奇静脉 可发生迂曲而位于气管隆嵴前方，类似气管前增大的淋巴结。如扩张的奇静脉在中间支气管后方突入奇静脉食管隐窝内，则类似增大的隆嵴下淋巴结。
9．上肺静脉 部分上肺静脉可类似于气管旁淋巴结增大。
（二）心包上隐窝
主动脉后隐窝在50％病例中表现为一弧线状、新月状或三角形水样密度结构。15％病例，该结构较大而类似增大的淋巴结，主动脉前隐窝也类似主动脉旁淋巴结增大。
（三）左、右心耳
左心耳的顶部位于主动脉的后外侧及左肺上静脉的前方，类似增大的淋巴结。当右心耳显著时，可类似增大的前纵隔淋巴结或胸腺肿瘤。
（四）胸腺
正常胸腺的大小、形态、位置和密度依年龄不同而异，勿误认为纵隔肿块。
（五）胸内甲状腺
胸内甲状腺多位于前纵隔内，使邻近血管向后和向外移位，有时可伸入到大血管后方而类似增大的气管旁淋巴结。
摘自《断层解剖学》第二版 主编刘树伟
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