【每周一例】213期前纵隔巨大肿块之路

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临床资料

影像资料

公众号留言

微信群讨论实录

张延军:

前纵隔见巨大，不规则型软组织影，密度不均，边缘部分夹杂钙化，纵隔内血管及双侧肺组织受压后移，右侧胸壁见多发软组织影，胸膜下脂肪间隙消失，内乳动脉有增粗，2区见散在肿大淋巴结，老年，女性，慢性病程，考虑纵隔恶性肿瘤，淋巴瘤（结节硬化型）?胸腺上皮来源，鳞癌?恶性畸胎瘤?

琦遇:

考虑前纵隔淋巴瘤（淋巴大B）鉴别类癌、绒癌、神经源性肿瘤

刘波:

病史：女，68岁，病史2月，前纵隔分叶状软组织密度包块，肿块密度不均匀，可见散在钙化，临近结构推挤移位，增强扫描包块不均匀轻-中度强化，其内见迂曲、模糊血管影，胸膜受累，定性恶性。可以考虑的疾病有1、纵隔异位甲状腺/甲状旁腺恶变，2、胸腺癌/胸腺神经内分泌癌，3、生殖细胞恶性肿瘤，4、淋巴瘤，5、间叶组织来源恶性肿瘤（纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、软骨肉瘤等）6、纵隔型肺癌

1、纵隔异位甲状腺/甲状旁腺恶变：肿块位于前纵隔，与颈部甲状腺、甲状旁腺不相延续，其密度低，排除胸内甲状腺甲状旁腺及异位甲状腺甲状旁腺腺瘤恶变。

2、胸腺癌：密度多不均匀，增强明显强化，一般无血管样强化；侵袭性强，多伴有纵膈淋巴结或其他部位转移，邻近器官受浸润明显，常有坏死、出血、囊变等等;神经内分泌肿瘤：多见于老年人；肿块形态：多呈圆形、类圆形或不规则形软组织包块病呈中到明显强化，待排；3、生殖细胞肿瘤：多见于青少年男性，肿块生长迅速，明显强化，边界多模糊不清，可排除。

4、淋巴瘤：常年轻或老年，多有纵隔结构包绕、间隙内生长密度多不均匀，可见坏死囊变，轻中度强化，一般无边缘模糊血管影；5、间叶组织来源恶性肿瘤（肉瘤类），多表现为单发病灶，发现时肿块较大，呈分叶或类圆形实性肿块，边缘较清晰、光整，一般密度均匀或不均匀可见坏死，，增强扫描轻中度强化，容易侵犯临近胸膜，转移较少。6、纵隔型肺癌，男性多发，一般大于40岁，影像一般外缘毛糙，分叶，内缘与纵隔脂肪线呈锐角，临近组织推挤或侵犯。增强不均匀强化，不考虑。综述，肉瘤类＞胸腺癌＞神经内分泌癌＞淋巴瘤

一切∮随缘:

前纵膈巨大软组织肿块，居中生长，边界欠清楚，平扫密度均匀，增强扫描不均匀强化，内部可见钙化灶，心包积液，双侧胸腔积液，考虑恶性，胸腺癌，淋巴瘤？恶性神经内分泌癌。

若晗:

女性，前纵隔巨大肿瘤，增强后，可见　有不彻底的坏死，前胸壁侵犯，伴胸膜及心包积液，考虑淋巴瘤可能性大，鉴别神秘内分泌癌

joyzhy:

老年女性前纵膈巨大实性占位，增强扫描不均匀强化，左侧锁骨下静脉内可疑瘤栓，未见明显胸骨破坏、未见明显胸膜及心包膜侵犯转移，考虑恶性肿瘤没问题，穿刺考虑肉瘤，猜病理神经源性恶性肿瘤，鉴别胸腺肉瘤、淋巴瘤

琦遇:

肉瘤样癌？

没坑就是肉瘤类

甄德强:

定位纵隔，大家都考虑恶性

这个手术了

紫氣東來:

考虑恶性肉瘤

西伯利亚狼:

肉瘤，鉴别侵袭性胸腺瘤，SFT

知足&长乐:

弥漫大B，鉴别神经内分泌癌

秦化君:

支持恶性，肉瘤

孙w:

外院病理肉瘤不对？胸腺瘤？淋巴瘤？淋巴瘤不太像

金豆:

定位前纵隔，不均匀强化，SFT恶变。

孙w:

弥漫大B的典型坏死不是这样的吧

琦遇:

不太可能是SFT

位置不对

横跨纵隔

常规首先考虑类癌

甄德强:

这个跨纵隔生长了

@刘权威宁波北仑长征影像刘老师考虑SFT原因？

是看到血管成分吗

twn:

难道穿刺病理不对？

俞丽:

像胸腺的形态，左右两叶

云中月影:

前纵膈巨大占位，增强不均匀强化，内见大片坏死，考虑恶性，考虑胸腺来源，鉴别淋巴瘤

twn:

恶性没问题，考虑胸腺瘤

甄德强:

东西大了不好定位，纵隔病变可以定下来

大家方向都是对的，纵隔占位，恶性

金豆:

甄德强:

里面有一些血管成分？

西伯利亚狼:

血管漂浮，淋巴瘤？

甄德强:

琦遇:

血管包埋不明显

淋巴瘤其次吧

放射线:

考虑恶性SFT，鉴别淋巴瘤

甄德强:

这个很硬其他脏器是挤压改变

弯弓射大雕:

前纵膈巨大占位性肿块，密度较均匀，增强，不均匀强化，及大片坏死，双侧胸腔积液。考虑：恶性，肉瘤，鉴别淋巴瘤，SFT

良孑:

考虑淋巴瘤，其次胸腺癌

琦遇:

钙化咋解释？

不知道病灶钙化

还是肝脏的

金豆:

淋巴瘤整体软这个篇硬些

甄德强:

不均匀强化

我发结果吧好多老师其实都对了

云中月影:

未分化肉瘤是一组无明确分化方向的间叶源性软组织恶性肿瘤，占成人软组织肉瘤的10%，常见于50～70岁患者，于双下肢最常见，其次是腹膜后间隙[3]，发生于纵隔者罕见。

甄德强:

西伯利亚狼:

ups

云中月影:

本例影像诊断到恶性就算完成任务了

结果

说在后面的话

影像与临床：

1.老年女性患者，胸闷、气短、心慌两月余，逐渐加重伴呼吸困难，不能平卧。

外院超声引导下穿刺病理提示“肉瘤”

2.前纵隔巨大块影，骑跨状突向两侧，相应肺组织明显受压推移。块影边界可分辨，向后方推移心脏大血管，致使心血管等结构明显变形后移。

3.病灶密度不均，偶见钙化，未见明确脂肪密度区。不均匀强化，可疑低密度液化区，边缘区域偶见纤细血管影延伸。心包腔积液，心包未见强化结节。左无名静脉增宽并见充盈缺损。

4.双肺未见结节影。左侧胸腔积液，呈低密度，胸膜未见强化结节。

5.双肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。

综合分析：

1.老年女性患者，中长病程，临床表现符合影像多组织脏器渐进性压迫性改变。

2.肿块能生长至如此巨大，一般较为符合良性或恶性程度不高新生物，如脂肪肉瘤、纤维肉瘤等等。前纵隔常见的良性畸胎瘤本例明显不符。左无名静脉栓塞常提示存在恶性病变可以能。胸腺癌极易侵袭邻近组织且远处转移，本例似乎有点“迟钝”。

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