甲状腺相关实验室指标的解读

近年来，甲状腺疾病的患病率呈上升趋势，女性发病率明显高于男性。诊断甲状腺疾病主要依赖于甲状腺相关指标的实验室检查，合理分析激素和抗体水平，有利于诊断和鉴别诊断甲状腺疾病、指导治疗和预测疗效。甲状腺相关实验室指标主要包括甲状腺功能指标、甲状腺有关抗体指标和甲状腺球蛋白等。本文邀请中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）叶山东教授从上述三个方面进行了解读。

叶山东 教授

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）

一、甲状腺功能指标

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促甲状腺激素（TSH）测定

TSH是由垂体前叶产生，呈昼夜节律和脉冲式分泌，傍晚最低，睡眠最高，每天在均值的50%左右波动，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，其水平受三碘甲状腺原氨酸（T₃）、甲状腺素（T₄）负反馈调节和神经调节。

TSH的临床应用和分析：

判断甲状腺功能异常的发生部位（垂体？甲状腺？）。

反映甲状腺功能状况最敏感，但有时落后于游离T₄（FT₄）的变化，用敏感促甲状腺激素（sTSH）监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲状腺功能（如FT₄）恢复到正常时（甚至过量时），TSH水平恢复到正常可能需要更长时间。

不适当TSH分泌：FT₄和或游离T₃（FT₃）增高伴TSH增高，可见于垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）和甲状腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）等。

药物影响：多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5-羟色胺也可使TSH分泌减少。

疾病状态：在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病状态，TSH水平可急剧波动，常使结果难以分析（急性疾病时，TSH值可在0.1~20 mIu/L变化），应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。

TSH目标的个体化：左甲状腺素（L-T₄）是甲减替代治疗临床常用的药物，不同甲状腺疾病（主要指原发性甲减）需要TSH治疗的目标并不相同，靶向TSH治疗目标也需个体化（表1）。

表1. L-T₄替代治疗：个体化靶向TSH治疗目标

不同生理阶段，TSH解读存在差异，其中包括：

新生儿：为适应宫外环境，其出生时TSH释放增加，血TSH可明显升高，出生后2天TSH可升至40 μU/ml，3~4天大部分降至20 μU/ml以下，少数高TSH可持续2~3周；血T₃、T₄水平出生后很快升高，数小时内升高达正常的3~6倍，1~2天达高峰（T₃ 300 ng/dl，T₄ 16μg/dl），1~2周后逐渐下降，约4周后至成人水平。其中，小于胎龄儿的血TSH偏高，T₃、T₄偏低。测定足跟血TSH（试纸法）是筛查新生儿甲减的最可靠方法，可疑病例的标准是TSH 20~25 mU/L，对可疑病例需进一步测定血清TSH和总T₄（TT₄）。新生儿甲减诊断标准是：新生儿1~4周期间，TSH>7mU/L，TT₄<84 nmol/L（6.5 μg/dl）。采集标本时间应当在产后3~5天内。

妊娠期：受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG，与TSH有相似结构，具有刺激甲状腺作用）增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。妊娠中期血清TSH逐渐升高，妊娠晚期甚至会高于普通人群。高危女性一旦确认怀孕，需进行TSH检测，如果TSH水平为2.5~10 mU/L则检测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），根据TSH水平的不同进行相应处理（图1）。

图1. 妊娠期甲状腺功能异常诊治流程

老年人：关于老年亚临床甲减的管理，可参考美国甲状腺协会（ETA）指南，根据年龄是否超过70岁、TSH是否超过10 mU/L来决定不同的治疗策略（图2）。

图2. 老年亚临床甲减管理路径推荐

02

总T₃（TT₃）和总T₄（TT₄）测定

TT₃、TT₄是反映甲状腺功能的重要实验室指标。甲亢时，多数情况TT₃和TT₄平行增高，但甲亢初期和复发早期T₃较T₄上升明显（在甲亢时T₃以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感。甲减时，两者平行下降，但T₄下降更早，较T₃更敏感。TT₃、TT₄水平受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，呈同向变化。

TT₄增高，TT₄正常：见于T₃型甲亢、甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。

TT₄增高，TT₃正常：见于T₄型甲亢和碘甲亢等。

低T₃综合征：是由非甲状腺疾病引起的T₃降低（T₄常正常），多见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能不全，慢性消耗性疾病等，如病情进一步加重，T₄也可降低，伴反T₃（rT₃）增高，TSH多正常、也可降低和轻度增高。

03

FT₃、FT₄测定

FT₃、FT₄测定的意义与TT₃、TT₄相似，但因不受血TBG浓度变化的干扰，且FT₃、FT₄是进入靶器官的有生物活性的激素，因此能够更真实、更灵敏地反映甲状腺功能的变化。FT₃、FT₄测定均需结合TSH综合分析。中枢性甲减一般只监测FT₄，不监测TSH，因中枢性甲减时即使小剂量L-T₄补充也常可将TSH抑制至正常值下限以下，从而可能影响对L-T₄补充剂量的调整，中枢性甲减的治疗目标是将FT₄控制在正常范围中点上下，TSH测定一般无特别的参考价值。

04

反T₃（rT₃）测定

外周血中的rT₃是由T₄经内环脱碘酶脱碘转化而来，其本身无生物活性。

甲亢时，rT₃升高，诊断符合率为100%，且比T₃、T₄灵敏。抗甲状腺药物治疗时rT₃下降较T₃缓慢，当rT₃及T₄均低于正常时则表示药物过量。

甲减时，rT₃浓度降低，对轻型或亚临床甲减的诊断敏感性优于T₃、T₄。甲减用甲状腺激素替代治疗时，若rT₃、T₃正常提示用药量得当，若两者均升高而T₄正常或偏高，则提示用药量过大。原发性甲减替代治疗后激素的恢复顺序依次为T₃、rT₃、T₄、TSH。由于FT₃、FT₄、TT₃和TT₄测定的广泛开展，rT₃在甲状腺功能评估中的应用逐渐减少。

评估低T₃综合征：在危重患者中，T₃下降，T₄正常或降低，但rT₃升高，T₃/rT₃下降，如果治疗过程中该比值持续下降，则预后较差。

二、抗体指标

01

TPOAb、TgAb

甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）水平升高是诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。值得注意的是，约有10%健康人有低滴度的TGAb和TPOAb。在自身免疫甲状腺炎中，二者常同时升高，但有时也存在不一致性升高。一般认为TPOAb的意义较为肯定，抗体滴度越高，未来发生甲减的风险越大。

二者抗体滴度受多种因素影响，如甲状腺素替代治疗可使慢甲炎患者抗体滴度轻中度降低；甲状腺次全切或全切可使抗体滴度下降；¹³¹碘治疗可使抗体滴度升高（峰值在2~3个月）；皮质醇和抗甲状腺药物治疗可降低抗体滴度；干扰素治疗可增加抗体的产生，甚至诱发甲减。

02

TRAb

促甲状腺素受体抗体（TRAb）是针对甲状腺上皮细胞表面TSH受体的抗体，包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺抑制性抗体（TBAb）两种亚型。前者与自身免疫性甲亢（即Graves病）的发病有关，而后者部分与自身免疫性甲减（如桥本氏甲状腺炎）的发病有关。既往多数医院只是检测TRAb，不能分别检测两种亚型，临床上测定的TRAb可当做TSAb，目前已不少医院逐步开展TSAb的特异性测定。TSAb测定可用于甲亢病因诊断、判断预后、停药指标、预测新生儿甲亢、Graves相关眼病的诊断。

TRAb的临床意义：

TRAb滴度是Graves病活动的主要标志，未治疗的Graves病检出率为80%~100%。

使用抗甲状腺药物（ATD）甲亢控制后，滴度可下降或转阴。

甲亢经¹³¹碘治疗后，近期抗体可明显升高。

ATD治疗后，抗体持续阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%。

有助于甲状腺功能正常的Graves眼病的诊断。

各类甲状腺炎、甲减时阴性。

部分原发性甲减（萎缩性甲状腺炎所致）时增高。

当妊娠期女性TRAb滴度升高时，提示有以下并发症发生可能：胎儿甲亢、新生儿甲亢、胎儿甲减、新生儿甲减以及中枢性甲减等。其中，妊娠22~26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素。

三、甲状腺球蛋白（Tg）测定

甲状腺是血清Tg的唯一来源，其水平反映分化甲状腺组织的大小、任何甲状腺组织的损伤（包括炎症与肿瘤等）以及TSH受体刺激的强度。

Tg升高常见于甲状腺疾病（如甲亢、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎）。Tg升高对于分化型甲状腺癌（DTC）术后随访监测复发具有很高的敏感性和特异性。淋巴结穿刺洗脱液检测Tg阳性，有助于DTC淋巴结转移的诊断。

Tg降低常见于新生儿甲状腺功能低下（若Tg测不出，提示先天性甲状腺缺如；如异位甲状腺或甲状腺发育不全，血Tg浓度一般升高）。此外，Tg降低对药物性甲亢有辅助诊断作用，服用甲状腺激素导致的医源性甲亢时血Tg浓度下降。正常成人血液中Tg水平低，其下降对成人甲状腺疾病的诊断意义不大。

需注意的是，甲状腺球蛋白抗体的存在对Tg测定有一些影响，且不同测定方法对测定结果的影响也不同。细针穿刺会导致血Tg短暂升高，采血测定Tg应在穿刺前进行。甲状腺切除后血清Tg下降可能耗时较长，有时术后数周血Tg水平仍可能升高，因此要评价甲状腺手术后Tg水平的变化至少在手术6周后采血。

四、甲状腺检测指标的解读

结合患者病史和相关指标测定结果，甲状腺化验单解读汇总如下（表2）。

表2. 甲状腺检测指标结果的解读

总之，甲状腺实验室指标的临床解读比较复杂，需临床医生结合病史，综合分析判定后，再给患者制定相应的治疗方案并根据病情定期随访。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）