烟雾病（moyamoya disease ，MMD）又名脑底异常血管网，是一种病因未明的慢性进展性非炎症性颅内血管狭窄或闭塞性疾病。是一种极其危险的脑血管病，多见于日本和中国等亚洲国家是一种临床，主要特征为双侧颈内动脉虹吸部和（或）大脑前动脉、大脑中动脉起始端严重狭窄甚至闭塞，伴异常血管网的代偿性新生。在脑血管造影时，脑底异常小血管网呈现出类似吸烟吐出的烟雾，烟雾的日语“moyamoya”，故名烟雾病。

1957 年由日本的学者首次提出，并在1969年被命名为moyamoya 病，根据发病形式不同，常将其分为出血型烟雾病和缺血型烟雾病。儿童烟雾病缺血多见，成人烟雾病出血多见，且儿童发病多于成人, 目前认为，成年发病的烟雾病患者较儿童更多，此外，虽然脑出血好发于成年人，但无论儿童期还是成年期，烟雾病的临床表现都以缺血症状为主。由于颅内大血管的狭窄以及大量缺陷的新生血管形成，MMD 既可以引起脑梗死，也可以引起脑出血。

发病机理

烟雾病发病机理较复杂，主要病理改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生，逐渐使颈内动脉管腔狭窄，最终发生闭塞，进而导致脑血流量减少，为补偿脑血流量的减少，脑底及脑表面的细小血管代偿性扩张，形成了烟雾状血管。

解剖特征

主要是双侧床突上颈内动脉（internal carotid artery, ICA）、Willis 环及大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery, ACA）近端慢性进展性狭窄至闭塞，相应细小血管代偿性扩张，在闭塞血管远端形成异常血管网以及大量细小侧支循环为特征。

分型

（1）短暂性脑缺血发作型：表现为反复发生一过性肌力降低或偏瘫；（2）梗死型：可导致永久性瘫痪、失语、视觉障碍和智力障碍；（3）出血型：见于年长儿童和成年人，为脑实质出血或蛛网膜下腔出血，症状和体征同梗死型；（4）癫痫型：表现为频繁的癫痫发作、部分性发作或癫痫持续状态，伴脑电图癫痫样放电。

烟雾病呈现出东亚地区高发以及家族聚集的特点。有报道指出：10％ 的MMD 患者为家族性MMD ，其中70％ 发病于兄妹同胞之间，24％ 发病于父母和后代之间，单卵双生的发病率为80％ 。近年来，关于家族性MMD 的报道逐渐增多，随着全基因组测序技术的进步，目前报道的有关基因多达十余种。其中，RNF213基因是近几年被证实最重要的MMD 易感基因。

RNF213基因编码一种含有5256个氨基酸的环指蛋白，含有一个锌指结构，可能类似E3泛素连接酶的作用，参与体内泛素化过程，从而影响细胞内转录调控、信号传导、炎症、凋亡等生命活动。

Morito D，Nishikawa K，Hoseki J，et a1．Moyamoya disease-associated protein mysterin／RNF213 is a novel AAA+ATPase．which dynamically changes its oligomeric state[J]．Sci Rep，2014，4：4442．

敲除RNF213基因的斑马鱼的头部血管出现严重异常，表明RNF213基因参与形成颅内血管生成过程。RNF213 R4810K的多态性和炎症信号、环境因素在脑血管缺氧机制中有重要作用。RNF213主要表达于小鼠的脾脏及粒细胞等成熟的免疫组织中，而脾池是内皮祖细胞募集分化为成熟内皮细胞的主要场所，参与脉管系统的形成。RNF213基因的多态性可能通过影响环指蛋白在脾脏中的表达，改变内皮祖细胞的募集和分化，从而影响血管的再生，但其机制仍不清楚。

Kamada F，Aoki Y，Narisawa A，et a1．A genome—wide association study identifies RNF213 as the first Moyamoya disease gene[J]．J Hum Genet，2011，56(1)：3440．

出血型MMD 的可能发生机制 ：①脑底异常血管网形成后，并发了动脉瘤，动脉瘤破裂导致脑出血。引起的出血多为脑底部或蛛网膜下腔出血，经过血管重建术后，烟雾血管中形成的动脉瘤在复查时完全消失，出血风险也显著降低。②新生血管本身存在血管壁结构的异常和缺陷，内膜弹力纤维断裂、中膜变薄，血管的完整性和强度下降，在血流的冲击下，管壁破裂而导致出血，血肿多位于基底节、丘脑和脑室周围。

常春藤征的影像学特点

主要影像学表现是在MRI T1 增强序列中可见呈点状或线状分布的高信号，主要分布在大脑皮质的软脑膜表面或蛛网膜下腔内。

ACA：大脑前动脉供血区；ant－MCA：大脑中动脉供血区的前部；post－MCA：大脑中动脉供血区的后部；PCA：大脑后动脉供血区。

处理

1缺血性MMD，最主要的治疗方法是血管重建术，不是针对已发生的脑梗死灶，是建立广泛的皮质代偿血管，改善脑缺血半暗带脑组织的供血，使半暗带脑组织功能得到恢复。在一定程度上改善脑局部血流动力学状况和神经细胞功能，增加缺血脑组织供血，提高局部脑血流量，增强脑血管储备力，进而促进神经功能改善。侧支循环的形成能降低血流动力对烟雾状血管特别是基底节区血管的压力，减少颅底异常烟雾状血管扩张所致微动脉瘤形成和破裂引起的颅内出血，预防脑出血复发，能减轻临床症状，延缓疾病进程和提高生存质量。

2出血型MMD 还缺乏有针对性的治疗方法，外科血管重建术是最主要的治疗方式。

3人们希望能通过基因治疗防止颈内动脉再狭窄、促进缺血脑组织的血管生成等，为外科治疗找到良好的辅助和补充手段。

麻醉

麻醉监测   

脑电监测：EEG、脑电双屏指数（BIS）、体感诱发电位、运动神经诱发电位等。

脑血流监测：经颅多普勒、脑动脉血管造影、氙气测脑血流量

麻醉管理：维持大脑氧供需平衡

术前评估和准备  抗癫痫药和钙离子拮抗剂应持续服用至术晨。

吸入性麻醉药

吸入性麻醉药可扩张脑血管，使正常脑血管扩张而梗死区域脑血管扩张不明显，又称“颅内窃血”现象，因此慎用于合并急性脑梗死的患者。抑制兴奋性神经递质、强化抑制性受体，从而降低对能量的需求。

异氟烷的脑保护作用已在多种缺血模型中得到证实，包括局灶性脑缺血模型、半球缺血模型、全脑缺血模型以及体外培养神经细胞或组织的氧糖剥夺模型等。

静脉麻醉药

除氯胺酮外，几乎所有的静脉麻醉药均可收缩脑血管，从而降低脑血流，脑代谢率以及颅内压。由于其使正常脑血管收缩明显，而梗死区血管收缩不明显，因此更适宜合并急性脑梗死的患者。

利多卡因

利多卡因可通过阻断钠通道，延迟缺血诱导神经元除极的发生从而降低能量消耗，并通过减少细胞的凋亡起到脑保护作用。

已有临床研究显示抗心律失常剂量的利多卡因可以改善患者术后神经精神异常的表现，减少手术患者早期术后认知功能障碍的发生率。 

右美托咪定

右旋美托咪啶可减少损伤时儿茶酚胺的产生，进而减轻神经组织损伤并改善神经功能预后。 其神经保护机制可能是由于其对促凋亡和抗凋亡蛋白的调节作用以及对兴奋性神经递质谷氨酸释放量的降低作用。

浅低温：低温是对局部或全脑缺血最有效的方法。

控制血糖

钙通道阻滞剂