作者：中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会, 《中华消化外科杂志》编辑委员会
文章来源：中华消化外科杂志, 2023,22(7)
摘要
腹腔镜解剖性肝切除术经历从简单到复杂，再到精准的探索、发展和优化过程，跨越技术和理念双重障碍后，其流程化、标准化、规范化的操作体系已初步形成，但整体发展和推广仍面临较大困难和挑战。为规范腹腔镜解剖性肝切除术手术方式的基本方法和技术，保证其发展和推广过程中需要达到的安全性、同质化，以及可能超越开腹手术方式的精准化，并在规避腹腔镜手术固有局限性的同时充分发挥腹腔镜解剖性肝切除术的特殊优势，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织我国肝脏外科领域专家展开深入讨论，在总结临床实践经验和相关文献基础上，制订《腹腔镜解剖性肝切除手术操作流程及技术标准中国专家共识（2023版）》，旨在促进腹腔镜解剖性肝切除术的规范化开展，提高其在肝脏外科中的应用水平，并为进一步获取腹腔镜解剖性肝切除术临床应用的高级别循证医学证据奠定基础。
一、LALR的适应证与禁忌证
（一）适应证
LALR主要适用于有手术切除指征的肝细胞癌以及呈节段性分布的肝脏良性病变，手术操作应遵循肝切除术的安全性原则，并充分评估患者全身体能及营养情况，基础肝病情况，肿瘤体积、位置、数目及其与肝脏重要管道结构的毗邻关系，肝切除范围的可耐受性等因素。
在条件允许情况下，针对肝细胞癌、肝内胆管癌、混合性肝癌，特别是对于肿瘤长径为2~5 cm的肝细胞癌，肿瘤位于单一肝段、肝区或半肝，肝脏质地及全身情况良好，手术切除后剩余肝脏体积足够时，应优先选择LALR。手术方式包括腹腔镜解剖性亚肝段、肝段及联合肝段切除术，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除等。对于转移性肝癌及肝脏良性肿瘤，当病灶占据肝脏区段、边界不清晰，或多发肿瘤占据同一肝脏区段，以及肝脏区段受压萎缩、重要管道结构受累，或影响手术显露及操作时，也可选择LALR。
肝胆管结石病及肝内胆管扩张症的临床病理特征为病变胆管呈严格区段性分布，手术治疗时也应选择以肝段、肝区、肝叶为单位的解剖性切除，这是减少结石及病灶残留和降低复发率的关键。此外，LALR也可应用于活体肝移植供肝切取及肝门部胆管癌、胆囊癌根治等手术。
（二）禁忌证
LALR的禁忌证原则上与开腹ALR相同。由于腹腔镜手术的特殊性以及LALR的技术特点，其禁忌证还包括：不能耐受CO2气腹者，腹腔广泛粘连难以显露肝门及病灶者，病灶位置侵犯或压迫重要血管、胆管致腹腔镜下难以完成手术者。患者肝硬化严重、肝储备功能较差、剩余肝脏体积不足，或多发肿瘤（数目>3）跨越多个肝段、缺乏术中引导等情况时，也不必强求选择ALR。
推荐意见1：LALR主要适用于肝细胞癌以及呈节段性分布的肝脏良性病变。对于肿瘤长径为2~5 cm，肿瘤位于单一肝段、肝区或半肝的肝细胞癌，在条件允许情况下，应优先选择LALR。
推荐意见2：对于转移性肝癌及肝脏良性肿瘤，当病灶占据肝脏区段、边界不清晰，或多发肿瘤占据同一肝脏区段，以及肝脏区段受压萎缩、重要管道结构受累，或影响手术显露及操作时，也可选择LALR。
二、LALR的术前评估与手术规划
LALR的术前评估符合腹腔镜肝切除术的一般原则。术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏功能等进行精确评估，还需根据ICG R15及功能性剩余肝脏体积评估肝切除安全限量。全面细致的术前评估是LALR临床实践的首要内容，具体可参照《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）》《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》《精准肝切除专家共识》《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》及《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2021年版）》等。
针对目标病灶的影像学评估是LALR术前评估的重要内容。患者术前应常规行腹部超声、CT及MRI检查以定性和定位评估病灶。钆塞酸二钠作为一种新型MRI检测对比剂，对早期肝癌的诊出具有更好的灵敏度，显示肝脏病灶时具有更高的分辨率。在有条件的医学中心，怀疑肝脏恶性病变的患者建议行钆塞酸二钠MRI检查。
利用术前CT及MRI检查的二维影像可进行三维可视化模型构建。三维可视化模型可全景式立体展示肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。利用肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，可多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对剩余肝脏体积进行精确定量容积分析。构建三维可视化模型可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性。采用三维可视化技术还可进行荷瘤门静脉流域规划，演绎各支门静脉的支配供养区域，这与Makuuchi教授提出的解剖性肝切除理论基础不谋而合，对腹腔镜解剖性肝切除术手术方案的制订及断肝平面的规划有非常重要意义。
推荐意见3：术前应对患者全身情况包括体能状态、营养状态、基础疾病情况进行全面评估，异常情况术前应行必要的改善性处理。
推荐意见4：手术规划应充分考虑术前影像学及三维可视化评估，同时结合患者肝脏基础功能情况及肝储备功能情况，以制订个体化、最优化的LALR手术方案。
三、LALR的技术储备和辅助操作
LALR为腹腔镜肝切除的进阶技术，安全、规范实施LALR需要一定技术储备及辅助操作，包括腹腔镜下肝蒂解剖、肝实质离断、困难部位显露、出血控制、肝静脉显露及导向等技术，涉及下降肝门板、Laennec膜间歇解剖、腹腔镜超声、吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光染色等辅助操作。手术团队应熟练掌握上述技术及辅助操作。
（一）肝蒂解剖技术
肝蒂解剖是将目标肝段、区、叶的Glissonean肝蒂或相应的门静脉、肝动脉、胆管分支充分解剖游离后，进行结扎或离断，是LALR的关键步骤。肝蒂解剖的方法包括鞘外解剖法（Glissonean入路）和鞘内解剖法（肝门入路）。鞘外解剖法选择肝外或肝内的肝蒂鞘外解剖入路，而不论肝蒂级别，亦不解剖肝十二指肠韧带。鞘内解剖法是在肝十二指肠韧带中分别对门静脉、肝动脉和胆管进行鞘内解剖游离。术中解剖Glissonean 1级肝蒂时，可选择鞘外解剖法或鞘内解剖法，而解剖≥2级肝蒂时，多数术者选择鞘外解剖法。
正确识别肝脏周围解剖结构，准确找到有利于解剖操作的膜间隙是保证LALR中安全实施鞘外解剖法的重要保障，而“门理论”系统性归纳了鞘外解剖法中的关键性解剖标志。借助肝板系统及“6扇门”结构作为关键解剖标志，采用下降肝门板技术，能够较为方便的在肝外进行Glissonean肝蒂解剖游离。Laennec膜为覆盖整个肝脏实质和肝蒂的纤维膜结构，辨识Laennec膜与Glissonean肝蒂之间的乏血管间隙，是LALR中实施安全游离操作的基本要求。充分利用腹腔镜的放大视野并保证精细的操作有助于安全解剖Laennec膜间隙。
（二）肝实质离断技术
肝实质离断是LALR中的重要步骤和难点。断肝平面的确定可结合目标肝蒂离断后的缺血线、肝脏表面解剖标志以及肝内的标志性肝静脉等。有条件的医学中心还可选择应用术中超声检查、ICG荧光及增强和（或）混合现实导航技术等手段对断肝平面做进一步引导。LALR以荷瘤肝段为单位，完整将其切除，正确选择断肝平面可避开肝内重要Glissonean管道，仅需处理肝静脉属支即可。
术中操作时，通常联合使用以超声刀和（或）CUSA为主的多种肝实质离断器材，包括Ligasure、腹腔镜多功能手术解剖器、双极电凝器、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等。超声刀对周围组织损伤较小，是临床上常用肝实质离断器材，术中操作时可采用“小步快走、逐层推进”的方式，用带能量的刀头进行小口钳夹破碎，能充分显露肝静脉走行，同时最大限度降低肝静脉损伤。处理较大血管时，同样使用超声刀的小口钳夹破碎，充分显露其分支后使用血管夹逐一夹闭或直接使用超声刀阶梯凝闭处理。CUSA利用低频超声的“空化效应”选择性地粉碎和分离组织，对血管和胆管无损伤，有助于肝脏血管的显露与裸化。腹腔镜多功能手术解剖器集多种功能于一体，可于离断肝实质的同时实现电凝止血、钝性分离、吸引等多种操作。LALR中进行肝实质离断时，应根据术者习惯及需要处理的管道大小，合理选择各种器械。
（三）困难部位显露技术
肝脏的游离有助于困难部位病灶的暴露，需根据术前规划的肝切除范围，进行相应的游离显露，以获取最佳手术视野。LALR中，可通过具有视野转角功能的镜头，配合使用“匍匐抱肝”“水囊托举”“弹性牵拉”等手法显露肝右后区段等特殊困难部位，以利于手术操作，具体可参照《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》。
（四）出血控制技术
有效防控术中出血是成功实施LALR的关键。肝血流阻断对防控术中出血具有重要作用，可根据病灶部位及手术方式选择不同的肝血流阻断方式。解剖性半肝切除可选择区域性半肝入肝血流阻断。解剖性肝段、肝区切除可通过目标肝蒂进行区域性入肝血流阻断，也可选择间歇性全肝入肝血流Pringle法阻断。对于肝静脉出血风险较高的患者，可考虑行肝静脉及下腔静脉阻断。
术中出血包括来源于Glissonean系统的出血和来源于肝静脉系统的出血。肝静脉系统出血是LALR中面临的难题之一，其处理重在预防。术者应通过术前影像学精确评估和术中精细、规范手术操作主动防范术中出血，尽可能避免出血后被动处理。强化术中麻醉管理，采用控制性低中心静脉压技术，加强对CO2气体栓塞的认知、预防和紧急处理也是有效预防术中出血的有效手段。术中若遭遇肝静脉破裂出血，应及时、准确判断其严重程度及是否可控。在有效控制出血条件下，显露并确认出血来源血管及其管径、走行，破裂位置、大小等，选择能量器械凝闭、止血纱布压塞、血管夹结扎、镜下缝合等技术进行迅速止血，必要时断中转开腹处理。
（五）肝静脉显露及导向技术
术中操作时优先显露肝静脉对于确定断肝平面、减少术中出血量、安全离断肝实质均有重要帮助。以肝静脉主干及其主要分支作为解剖标志物，可安全、有效地实施LALR。当术中分离至肝实质深处而迷失游离方向时，沿肝静脉这一重要“路标”可引导回到正确的断肝平面。术中进行亚肝段及肝段切除时，段间静脉也是十分重要的解剖标识。可利用术前三维可视化模型，术中超声检查导航和ICG荧光染色以及肝静脉走行综合考虑，以制订最优化的断肝路径。目前的专家共识并未将门静脉流域分段系统与传统依据肝静脉走行划分的Couinaud分段系统完全区分和剥离，在临床实践操作中也经常根据患者个体情况将2种系统融合应用。通常情况下，段间或区间静脉的根部可作为近侧肝段（S7段、S8段、S4a段）段间或区间断面的最佳解剖标志，对于远侧肝段（S5段、S6段、S4b段），由于肝静脉分支逐渐增多，作为段间或区间断面的指引作用已不再必要。
解剖显露肝静脉的手术入路分为足侧、头侧和背侧入路等，均借助肝静脉周围解剖结构和标志暴露肝静脉，从而减少手术损伤。显露肝静脉主干时，需准确识别肝静脉与周围肝组织之间的Laennec膜间隙，器械尖端的操作方向应从肝静脉根部向远端进行，以避免小分支分叉部的撕裂。解剖过程中一旦发生肝静脉出血，应首先进行轻柔压迫止血，再实施后续止血操作。
（六）腹腔镜超声技术
20世纪90年代，超声技术和腹腔镜技术的融合促使腹腔镜超声技术的出现。利用腹腔镜超声技术能够在术中进一步明确病灶位置、体积、数目及其与周围组织的毗邻关系，发现术前检查中忽略的微小病灶或转移灶，标记重要管道结构，确定手术切缘，引导术中穿刺，真正弥补腹腔镜肝脏手术不能触诊，腹腔镜探查显露受限和不能识别肝脏内部重要解剖结构的不足。此外，利用腹腔镜超声技术还可对肝内重要管道，特别是肝静脉的走行进行标记，确定血流方向，从而在肝脏表面勾勒出Couinaud分段的投影，与缺血线相结合，对LALR手术方案的规划及断肝平面的选择有重要意义。
（七）ICG荧光染色技术
ICG荧光染色技术可弥补亚甲蓝染色易弥散的不足。ICG荧光染色的优点包括：（1）利用ICG经肝脏主动摄取的特点可进行目标肝段的染色。（2）利用ICG在肿瘤组织中难以代谢的特点可标定肿瘤位置。（3）利用ICG经胆道分泌排泄的特点可进行术中胆道示踪及胆漏的判断。ICG荧光染色在LALR中的应用主要有正染法及反染法2种方式。正染法指通过术中超声检查引导或直视下解剖后，经目标肝段门静脉分支注射ICG以达到染色的效果。反染法是阻断目标肝段肝蒂血流后，于外周静脉注射ICG，染色除目标肝段以外的其他肝段的效果。与正染法比较，反染法的操作和效果更为简便、可靠。这是因为正染法对术中超声和穿刺技术具有更高的要求。
ICG荧光染色技术出现之前，LALR中多依赖于肝外解剖标志、腹腔镜超声技术、段间静脉引导、选择性入肝血流阻断以及阻断后亚甲蓝染色等技术。上述技术虽能在肝脏表面获得清晰界面，但对于肝实质深部则变得难以确定。ICG荧光染色技术可克服上述技术的不足，实现同时对肝段间表面和深部解剖的精准引导。
联系客服
