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【专家解读】 2016年NCCN胰腺癌临床实践指南(V1版)更新内容解读

2017-08-30

原文刊登于: 中国实用外科杂志,2016,36(8):870-871.

声明:

本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用,不以商业利益为目的进行传播,如需转载请务必注明出处。对于商业性应用,如无本站明确许可,不得非法使用本站资源。

导语:胰腺癌的发病率逐年升高,预后极差,以循证医学为基础的多学科联合诊治是延长胰腺癌病人生存的最佳选择。美国国家综合癌症网络(National ComprehensiveCancer Network,NCCN)出版的胰腺癌临床实践指南为指导胰腺癌诊治的重要参考。2016 年第一版NCCN 胰腺癌指南主要在可能可切除胰腺癌的治疗策略、胰腺癌的影像学评估及治疗后监测等方面进行了更新。


作者简介

第一作者:白雪莉,主任医师、博士生导师、外科学博士,现任浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科副主任,浙江省胰腺病研究重点实验室副主任。


强调多学科综合治疗协作组在胰腺癌诊治中的价值

指南再次强调胰腺癌需要在大型医疗中心由多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team,MDT)共同制定诊疗计划。MDT 强调以病人为中心,提供个体化、规范化、连续性的最优诊疗方案。胰腺癌个体化的诊疗计划包括肿瘤的诊断、可切除性评估、术前新辅助治疗及术后辅助治疗计划等。对于胰腺癌而言,单纯依赖外科手术或放疗、化疗的时代已经过去,唯有多学科联合诊治才能使病人最终获益。


关于可能切除胰腺癌

指南对可能切除胰腺癌(borderline resectable pancreaticcancer, BRPC)的诊治做了重要的更新。对比2015 年版指南可以发现,原来BRPC 的诊疗流程分为“planned neoadjuvant therapy(计划行新辅助治疗)”和“planned resection(计划手术)”两方面分别阐述;而2016 年版指南则删除了“planned resection”部分,推荐所有的BRPC 行新辅助治疗,这反映了近期学术界对BRPC 认识的重大转变。2016 年版指南对于BRPC 的界定未做任何改变,在此不再赘述。2016 年版指南推荐的新辅助化疗方案为FOLFIRINOX 和白蛋白- 紫杉醇联合吉西他滨方案(nab-paclitaxel +GEM)。由于目前缺乏前瞻性随机对照临床研究结果,胰腺癌新辅助化疗目前并无标准方案,故目前的推荐主要参考转移性胰腺癌的研究成果。2016 年版指南同时指出,应用这两个方案建议在大型医学中心进行,并建议同时进行相应的临床研究。近年的大型临床研究证实FOLFIRINOX和nab-paclitaxel+GEM 方案在转移性胰腺癌中的效果均明显优于传统的吉西他滨单药方案。其中,PRODIGE 4/ACCOED 11 研究发现FOLFIRINOX 方案在应用于转移性胰腺癌可实现31.6%的目标缓解率及11.1 个月的中位生存期,较吉西他滨单药化疗的效果明显提高(目标缓解率9.4%,中位生存期6.8 个月);MPACT 研究提示白蛋白-紫杉醇联合吉西他滨方案相较于吉西他滨单药方案明显提高转移性胰腺癌的目标缓解率(23% vs. 7%)及中位生存期(8.5 个月vs. 6.7 个月)。


胰腺癌的影像学评估

针对胰腺癌的影像学评估,2016 年版指南首次提供了胰腺癌影像学评估报告模版(Pancreatic Cancer Radiology Reporting Template)。该模版从肿瘤的形态学特征、动脉受侵程度、静脉受侵程度及胰腺外侵犯或转移情况4 个方面对肿瘤的影像学表现做了全面的判定,结合指南对胰腺癌可切除性的详细界定,可指导影像学医生对肿瘤的可切除性做出全面的评估。符合模版规范的影像学报告便于MDT 团队做出更准确的治疗决策。另外,2016 年版指南首次提出影像学检查可能不能准确判断肿瘤的临床进展,提示肿瘤的影像学表现可能与其所处的临床状态脱节。实际上,这一点在新辅助治疗后表现的更为充分。近期越来越多的研究报告指出新辅助治疗后的影像学评估失真,并不能实际反映肿瘤的可切除性。一项包含129 例BRPC 的回顾性研究提示,新辅助化疗后仅约12%病例在影像学上呈现为显著缓解,仅1 例肿瘤降期至“可切除”,而最终60%的病例实现根治性切除。近期一项多中心回顾性研究纳入40 例可能可切除或局部进展期胰腺癌,在新辅助FOLFIRINOX化疗后影像学评估显示19 例仍为“局部进展期”,9 例仍为“可能可切除”,所有病例均行手术探查,根治性切除率却达92%。故作者认为FOLFIRINOX 新辅助化疗后影像学检查无法准确评估胰腺癌的可切除性。面对这一学术研究新趋势,未来更新版本的指南是纳入其中还是无动于衷,我们拭目以待。


曾接受新辅助治疗胰腺癌病人的术后辅助治疗方案选择

2016 年版指南首次对曾接受新辅助治疗的胰腺癌病人术后的辅助治疗方案选择给出了答案。建议可根据术前新辅助治疗的效果结合其他方面的临床评估来选择术后辅助治疗方案。若病人术后评估无明显禁忌证,优先选择术前反应良好的化疗方案行辅助治疗,如FOLFIRINOX。笔者中心已有数例术前行FOLFIRINOX 方案转化降期的局部进展期胰腺癌术后接受了相同方案的辅助化疗,初步统计数据显示病人的耐受可,治疗效果佳,无瘤生存期长(生存数据尚有待进一步统计)。


其他更新

此外,2016 年版指南在其他方面也做了少量更新。在BRPC 行新辅助治疗前后的评估中加入了CA19-9 检测,凸显出CA19-9 作为胰腺癌最重要的血清学指标在评估新辅助治疗效果上的地位。鉴于胰腺癌居高不下的复发率,2016 年版指南推荐进行更为密集的监测,建议术后前2 年每3~6 个月复查1 次,2 年后每半年至1 年复查1 次(原指南在术后2 年后建议每年复查1 次)。另外,2015 年版指南推荐在合并黄疸的无法行根治性切除BRPC 术中行金属胆管支架植入术或胆肠吻合术。2016 年版指南仅推荐行胆肠吻合术,舍弃金属支架植入术的原因尚不得而知。



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来自:cqk360  > 胰十二指肠外科
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