经屈氏韧带路径的腹腔镜根治性前入路顺行模块化胰体尾癌切除术的临床应用

本文转自“中国普外基础与临床杂志”

【摘要】  目的   评价经屈氏韧带路径的腹腔镜根治性前入路顺行模块化胰体尾癌切除术（L-RAMPS）的可行性和安全性。方法   回顾性分析笔者所在科室于 2017 年 11 月收治的 1 例行 L-RAMPS 的胰腺癌患者的临床资料。结果   该例患者的手术历时 255 min，术中出血量为 200 mL，未输血，术后无胰瘘、消化道出血、胃排空延迟等并发症发生。术后已获访 12 个月，无肿瘤复发或转移，继续随访。结论   L-RAMPS 在严格选择的早期胰体尾癌患者中是安全可行的。

【关键词】  胰体尾腺癌；根治性前入路顺行模块化胰体尾癌切除术；腹腔镜；屈氏韧带

Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy through the ligament of Treitz approach for pancreatic body and tail cancer

PENG Bing, OUYANG Guoqing, WANG Xin, CAI Yunqiang, GAO Pan, MENG Lingwei

Department of Pancreatic Surgery, West China Hospital, Sichuan University. Chengdu 610041, P. R. China

Corresponding author: PENG Bing, Email: [e-mail]

【Abstract】 Objective   To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy through the ligament of Treitz approach for pancreatic body and tail cancer. Methods   On 13 th November 2017, we selected a patient with a suspicious malignant tumor in the body of pancreas but no evidence of metastasis or local invasion of the retroperitoneum for laparoscopic antegrade modular pancreatosplenec-tomy through the ligament of Treitz approach. The time of operation, the estimated blood loss, and post-operative complications were observed. Results   The procedure was completed successfully in 255 min, and the estimated blood loss was 200 mL, there was no need of transfusion and no significant post-operational complications had been observed. No tumor recurrence or distal metastasis was found after a 12 month’s follow-up. Conclusion   Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy through the ligament of Treitz approach is a feasible and safe procedure for pancreatic body and tail malignant tumor in strictly selected patients.

【Keywords】 adenocarcinomas of the left pancreas; radical antegrade modular pancreatosplenectomy; laparoscopy;the ligament of Treitz

随着腹腔镜手术的普及和成熟，腹腔镜根治性前入路顺行模块化胰体尾癌切除术（laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS）在国内外有经验的胰腺外科治疗中心的开展应用也逐渐增多。选择手术患者的时候，多数治疗中心是依据术前的影像学检查来判断肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）有无受侵犯，从而决定胰腺癌的可切除性[1] 。但术前的影像学检查对判断胰腺可切除性存在一定的局限性[2-3] ，因而手术中的探查显得尤为重要。L-RAMPS 的手术思路和开腹根治性前入路顺行模块化胰体尾癌切除术（RAMPS）类似：离断胰腺颈部后再探查SMA，如此时发现 SMA 已受侵犯，就无法达到根治性切除。腹腔镜结肠系膜上肠系膜上动脉优先手术对传统的 L-RAMPS 做了改进[4] ，避免了前述的缺陷。该术式可在离断胰腺颈部前先确认 SMA 有无肿瘤累及，但游离范围较广泛，创伤较大[ 5 ] 。腹腔镜经屈氏韧带路径的 RAMPS 可以在尽可能游离范围小的情况下探查 SMA[6] ，从而减小手术创伤。笔者所在医院科室于 2017 年 11 月对 1 例患者施行了经屈氏韧带路径的 L-RAMPS，现报道如下，并对该术式的优点略做探讨。

一、 临床资料

No.1

病史简介

患者，男，43 岁，因“上腹部阵发性疼痛 2 个月余”于 2017 年 11 月入笔者所在医院科室治疗。患者于 2 个月前开始无明显诱因出现上腹部阵发性钝痛，伴背部放射痛，屈膝位时症状可减轻。无腹胀、恶心、呕吐、发热及黑便。入院前于外院行上腹部轴位增强核磁共振检查示：① 腹主动脉前方胰颈体交界区域小圆片影，边界模糊不清，增强扫描呈相对稍低强化，其远端主胰管扩张，系肿瘤伴阻塞胰管扩张？② 胰体部类圆形影，约 1.5 cm×1.2 cm 大，增强未见确切强化，囊肿可能。门诊以“胰体尾部占位”收住笔者所在医院科室。自患病以来，患者体质量下降了 1 kg。

No.2

体格检查

左锁骨上淋巴结未扪及肿大，全腹稍膨隆，软，上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区、脾区及双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

No.3

实验室检查

入院后查血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质、凝血功能 4 项及甲状腺功能 5 项，均在正常范围内。癌胚抗原升高，为 5.54 ng/mL（参考值范围：<3.4 ng/mL），甲胎蛋白、血清 CA19-9、血清CA-125 及糖类抗原 72-4 水平均正常；脂肪酶水平增高，达 82.3 U/L（参考值范围：13～60 U/L）；C-反应蛋白、白细胞介素 6 及降钙素原水平均在正常范围内。

No.4

影像学检查

胸部 X 线平片：心、肺未见明显异常。中上腹CT 平扫+增强扫描（图 1a）示：胰颈见稍低密度团块影，截面大小约为 2.7 cm×1.9 cm，边界不清，增强扫描轻度不均匀强化，较正常胰腺组织强化减低，胰腺体尾部主胰管轻度扩张；胰腺体尾部边缘毛糙，左侧肾周筋膜及侧锥筋膜增厚，腹腔动脉、肝总动脉、门静脉（PV）及肠系膜上静脉（superiormesenteric vein，SMV）未受侵犯，肿块离腹腔动脉、肝总动脉>2 cm，根据上述影像学结果考虑胰腺癌可能；胰体见囊状低密度占位，截面大小约1.9 cm×1.6 cm，增强扫描未见明显强化，囊肿可能。

No.5

术前评估

根据美国麻醉师协会（ASA）评分系统，患者评为Ⅰ级：正常健康。无明显麻醉禁忌证，可以耐受麻醉。

1.5.1   患者手术耐受性评估　患者身高 1.7 m，体质量 72 kg，体质量指数为 24.91 kg/m

2 。营养状况良好，可以耐受手术。

1.5.2   手术可行性评估　患者病变位于胰体尾部，术前影像学检查可初步排除血管侵犯，适宜行L-RAMPS。

No.6

术前讨论

患者诊断为“胰体尾部占位”，术前常规检查未见明显手术禁忌证，有手术指征。拟行腹腔镜经屈氏韧带路径探查下腔静脉、左肾静脉、SMA 和腹腔动脉，如上述血管无侵犯，则行 L-RAMPS。术前患者和家属签署了“手术知情同意书”，并经笔者所在医院伦理委员会批准同意手术。相关文件留存备案。

二、手术步骤

患者取平卧位，双腿张开，头端稍抬高，整个身体向右侧倾斜 30°，持镜手站于患者双腿中间，术者站于患者右侧，助手站于患者左侧。常规按腹腔镜胰体尾部手术于脐下做切口、置入 10 mm 戳卡，建立气腹，使气腹压维持 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），直视下于右旁正中线、右锁骨中线、左锁骨中线及左侧腋前线分别置入 5、12、12 及 5 mm戳卡。探查肝脏、腹腔及盆腔，排除肿瘤转移播散。打开胃结肠韧带，向左至结肠脾曲，向右至幽门下方；打开小网膜，用红尿管悬吊胃体于腹壁，充分显露胰腺及肿块。以超声刀打开胰腺下缘，显露 SMV，建立胰腺颈部后方隧道。解剖胰腺上缘，清扫 No.8a 和 No.11 组淋巴结，显露肝总动脉、脾动脉及腹腔干，确认肿瘤无肝总动脉和腹腔干侵犯。将横结肠及其系膜牵向头端，空肠牵向右侧腹，在屈氏韧带左侧和上方做切口切开屈氏韧带处的后腹膜，显露腹主动脉、SMA、下腔静脉及左肾静脉，确认肿瘤无上述血管累及。沿左肾静脉平面充分游离至左肾平面，切除平面确认后放置小纱布条作指示。将横结肠及其系膜向足侧牵拉，再次显露胰腺。用腔镜下切割闭合器离断胰颈（距离肿瘤边界 1 cm 以上）。悬吊脾静脉后于脾静脉根部用切割闭合器离断。用 hem-o-lock 双重夹闭脾动脉后离断脾动脉。将胰腺及肿块向左侧牵拉，显露SMA 及腹腔干轴，完整切除 SMA 及腹腔干左侧 180°所有组织，继续向深面游离至左肾静脉，与之前确定的平面会师。整块切除胰体尾、脾脏、左肾静脉、左肾上腺浅面所有组织及左肾周脂肪囊。将标本置入标本袋，延长肚脐下切口后完整取出。于胰腺断端及脾窝处放置引流管。手术操作见图 1b–1h。

图 1    示该例患者的术前 CT 检查结果和手术操作

a：术前 CT 检查示胰腺肿瘤（红箭）及囊肿（黄箭）；b：手术中建立胰颈后间隙；c：沿屈氏韧带左外侧打开后腹膜；d：沿左肾静脉

表面解剖；e：横断胰颈部；f：标本移除后的创面；g：切除标本的大体观；h：手术后腹部外观

三、术后过程

该例患者的手术时间为 255 min，术中出血量为 200 mL。术后第 3 天恢复流质饮食，第 5 天恢复软食，术后 1 周引流液少于 100 mL、引流液淀粉酶检验正常，拔除腹腔引流管。患者术后恢复良好，无切口感染、切口裂开、腹腔出血、腹腔脓肿、胰瘘、消化道出血、胃排空延迟等并发症发生，于术后第 9 天出院。术后 1 个月后复诊，示血红蛋白、白细胞、C-反应蛋白、白细胞介素 6 及降钙素原水平均在正常范围。术后已获访 12 个月，无肿瘤复发或转移，继续随访。

病理诊断：距胰腺断端 1 cm、距脾门 7.2 cm 处肿物，约 1.7 cm×1.5 cm×1.0 cm 大，符合胰体部中分化导管腺癌表现，侵及胰腺周围脂肪组织；胰尾部一约 2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm 大的囊肿；胰腺断端未见癌累及，脾脏红、白髓分界清，未见癌累及；所有送检淋巴结均未见癌转移。

最后诊断：胰体部中分化导管腺癌，胰腺尾部囊肿。

四、讨论

No.1

100 余年来，远端胰腺切除术被认为是胰体尾癌的“标准”手术方式，但其切缘阳性率高、淋巴结清扫数量少

[7] 。2003 年，Strasberg 等 [7] 根据远端胰腺淋巴引流回路的解剖，针对传统远端胰腺切除术的不足，设计了一种 RAMPS，又根据切除平面在左侧肾上腺前方或者后方而分为前入路和后入路RAMPS。经临床验证，RAMPS 有很高的胰腺切缘阴性率和更多的淋巴结清扫数量[8] ，但该术式一旦离断胰腺后才发现 SMA 受侵犯，只能行姑息手术，给患者带来很大的创伤。

将腹腔镜技术应用于胰体尾癌的 RAMPS 术后也面临着同样的困境，国内外学者针对这种困境正在作出不懈探索。Kawabata 等[5] 于 2015 年首先报道，其所在中心自 2013 年 7 月至 2014 年 9 月期间行结肠上肠系膜上动脉入路 RAMPS 手术 11 例，手术先以腹腔镜探查腹腔、排除腹膜播散和肝脏转移，然后开腹行 RAMPS，在十二指肠空肠曲左外侧切断 Treitz 韧带处后腹膜，显露左肾静脉、主动脉及下腔静脉表面，随后打开胃结肠韧带，将横结肠向尾侧牵引，显露结肠中动脉，沿结肠中动脉向上探查 SMA。如 SMA 无侵犯，则完成 RAMPS 后续手术步骤。结肠上肠系膜上动脉入路 RAMPS 适用于肿瘤靠近 SMA 或者腹腔动脉的胰体癌患者，特别是当肿瘤与 SMA 或者腹腔干间已无清晰的脂肪结构时。

Sunagawa 等[4] 于 2014 年首次报道对 3 例患者采用经 Treitz 韧带路径的 L-RAMPS 术。该研究首先在腹腔镜下经术中超声定位肿瘤后从左后侧打开屈氏韧带，进入腹主动脉和下腔静脉前间隙，在腹主动脉前方找到左肾静脉，沿左肾静脉向右侧分离开腹主动脉和下腔静脉前间隙，因空间大，很容易就能从胰颈部分离到腹主动脉前方，也能早期判断胰腺后方器官有无受肿瘤侵犯和避免损伤胰腺后方器官。3 例患者的手术时间为（431.0±91.3）min，术中出血量为（175±150）mL，清扫淋巴结数量为（43±22）枚；所有 3 例患者的胰腺切缘均阴性，术后住院时间为（17.3±10.4）d；2 例患者于术后 14 d接受辅助化疗，另 1 例患者术后并发 B 级胰瘘，于术后 49 d 才接受辅助化疗。

2017 年，Ome 等[9] 报道其所在中心于 2016 年4 月至 12 月期间采用屈氏韧带路径行 L-RAMPS 治疗的 3 例患者的临床资料，并列出了病例选择标准：肿瘤离脾动脉 ≥ 1 cm，且对 SMA、腹腔动脉、肝总动脉及 PV 无侵犯。3 例患者中有 1 例行前入路 L-RAMPS，2 例行后入路 L-RAMPS；平均手术时间为 358 min（328～451 min），术中出血量极少；术后 1 例患者出现 B 级胰瘘，经保守治疗后痊愈；3 例患者的平均住院时间为 14 d（10～16 d）。该研究者[9] 认为，经屈氏韧带路径行 L-RAMPS 术可以早期暴露左肾静脉、 SMA 根部以及大部分胰腺后切缘，从而使确定胰腺切缘变得简单和安全。但该研究者没有提到切缘情况和淋巴结清扫数目。徐鋆耀等[6] 对 2 例术前影像学检查怀疑 SMA 受侵犯的患者采用经屈氏韧带路径的 L-RAMPS，切开后腹膜后优先探查 SMA，排除 SMA 受侵犯后行 L-RAMPS 术，均获成功。该研究者[6] 认为，对术前怀疑 SMA 受侵犯的患者采用经屈氏韧带路径，可以在尽可能少破坏组织的情况下优先探查SMA；同时作者指出，对特别肥胖患者，经屈氏韧带路径优先探查 SMA 可能存在困难，仍需采用结肠上肠系膜上动脉优先路径。然而，该研究者[6] 对

2 例患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、切缘和淋巴结清扫情况均未做描述。

本例行 L-RAMPS 患者的手术历时 255 min，术中出血量 200 mL，未输血，术后无胰瘘、消化道出血、胃排空延迟等并发症发生；病理提示手术切缘阴性（R0）、送检淋巴结未见肿瘤累及。术后随访12 个月，暂无肿瘤远处转移或局部复发。

因术前 CT 检查在鉴别肿瘤侵犯、纤维性或癌性粘连方面存在误差，判断 SMA 有无受侵犯的特异度只有 67%～91%[2, 10] ，故术中对 SMA 的探查就成了判断胰腺可切除性的关键步骤。笔者所在单位成功施行了 1 例 L-RAMPS，患者的手术时间及术中出血量和前述施行该术式术者的报道相似。笔者的体会是，L-RAMPS 运用了腹腔镜的微创优势，术中可以尽早进入到胰腺后间隙找到左肾静脉，以左肾静脉为指示进入 RAMPS 术的正确平面，从而早期探查 SMA，在对患者组织损伤很少的情况下判断胰腺肿瘤的可切除性；该术式对常规的 L-RAMPS 做了一些改进，从而避免离断胰腺后才发现肿瘤不可切除陷入进退两难的境地，也可以避免结肠系膜上肠系膜上动脉优先手术的大范围游离对患者造成的过多损伤。

No.2

实施经屈氏韧带路径的 L-RAMPS 的病例选择标准

通过该例经屈氏韧带路径的 L-RAMPS 的成功实施，笔者体会到，要做好本术式，病例的选择很重要。符合第八版《美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期手册》胰腺癌分期为Ⅰ Ａ（T1N0M0）、Ⅰ Ｂ（T2N0M0）及Ⅱ Ａ（T3N0M0）的早期患者适合本术式[3] ，同时要符合 Yonsei 标准，即：① 肿瘤局限于胰腺；② 术前影像学资料提示胰周筋膜完整；③ 肿瘤离腹腔干至少 1～2 cm，腹腔干和 SMA无侵犯。Yonsei 标准是目前大多数胰腺微创治疗中心早期胰体尾部癌选择行腹腔镜手术的标准[1, 11-12] ，该标准选择的肿瘤离腹腔干和 SMA 1～2 cm，术中出血少，切缘阴性率高，在临床上有一定的实用价值。

综上所述，经屈氏韧带路径的 L-RAMPS 适用于可切除的胰体尾部肿瘤，能以最小代价早期判断肿瘤的可切除性，避免手术进入到“无法逆转”阶段。该手术方式技术可行，操作安全，符合肿瘤治疗“整块切除”观念。因其微创优势，患者术后可以早期恢复下床活动和进食，住院时间缩短，又符合“创伤控制外科”和“快速康复外科”理念，可应用于大部分胰体尾部癌患者。但腹腔镜胰体尾癌切除术需要术者有丰富的腹腔镜胰腺外科操作经验，故而限制了该术式在基层医院的运用。此外，笔者所在单位科室是首次尝试该术式，经验还在积累之中，并且患者的随访时间短，虽然短期肿瘤学效果令人满意，仍无法预测其长期疗效。加上胰体尾癌临床病例偏少，单中心无法集中到大量的患者进行随机对照试验，建议今后可以开展多中心联合前瞻性随机试验进一步验证其安全性、可行性和长期肿瘤学疗效，以更好地服务于患者。

原文刊发于： 中国普外基础与临床杂志

2019-05-08