腹壁疝修补手术是普通外科医师最常实施的手术之一。自从1993年LeBlanc等[1]率先报道腹腔镜腹壁疝修补术(laparoscopic ventral and incisional hernia repair，LVHR)后，LVHR已被证明是腹壁疝患者安全、有效和合理的治疗选择，在过去的10年里已被应用于各种腹壁疝的修补。与开放手术相比，LVHR具有更少的切口并发症、更快的肠道功能恢复、更短的住院时间和更美观的切口等优点。然而，作为LVHR不可忽视的术后并发症之一——术后腹壁膨出，在过去二十余年却很少被提及，应该引起大家的重视。
一、术后腹壁膨出的定义及发生率
腹腔镜腹壁疝或切口疝修补术后，原术区腹壁膨出，临床上通常难以与复发疝鉴别，但通过影像学或手术证实非原腹壁疝复发、慢性血清肿等，称为术后腹壁膨出。根据文献报道[2,3]，LVHR术后腹壁膨出的发生率在1.3%～21.5%。Schoenmaeckers等[2]在2010年回顾性分析了765例腹腔镜腹壁疝修补的患者，29例患者术后术区出现肿块，CT证实其中17例为复发疝，另外12例(1.57%)CT仅显示术后腹壁膨出，但无复发。Liang等[3]在2000—2010年回顾性对照研究中发现，初治腹壁疝开放修补组1.3%的患者出现术后腹壁膨出，而这一比例在LVHR组竟高达21.5%(17/79)。如此大的术后腹壁膨出发生率差异可能也与疝和腹壁外科学术界尚无术后腹壁膨出的明确定义相关，甚至在英文用词上亦有很大不同，除了postoperative bulging[2,3,4,5,6,7,8,9]，譬如'mesh protrusion[10]'、'eventration[11]'都有被学者提及，Carter等[11]和Tse等[4]更是在他们的研究中将这种状态定义为假性复发(pseudo recurrence)。
二、腹壁膨出的原因及发病机制
根据现有的文献报道，术后腹壁膨出可能与腹壁缺损大小、术中是否关闭腹壁缺损、植入补片类型相关：(1)腹壁缺损大小：在不关闭腹壁缺损的传统腹腔镜腹壁疝修补术中，腹壁缺损越大，术后腹壁膨出可能性越高。Carter等[11]回顾性分析两中心2010至2010年连续201例LVHR病例发现，无术后膨出的49例患者疝缺损面积为(22.3±4.9)cm2，而在补片膨出的38例患者中，这一数值几乎翻了一倍[(48.8±8.7)cm2，P＝0.006]。在Lambrecht等[5]的前瞻性队列研究中，疝缺损面积>20 cm2的患者较<20 cm2的患者术后腹壁膨出的OR为2.30(95%CI 0.73～7.19)。类似的结果在Guérin等[6]的生物力学研究也得到验证，更大的缺损尺寸(8.25 cm×12 cm)比较小的缺损尺寸(3.5 cm×5 cm)膨出可能性显著增加。当然也有研究得出不同的结果，Schoenmaeckers等[2]就发现腹壁缺损大小与术后膨出无关，这可能与样本量大小以及手术方法不同有关。(2)是否关闭缺损：关闭腹壁缺损预防LVHR术后腹壁膨出的作用是肯定的。近年来，疝和腹壁外科医生报道了不少腹壁缺损关闭技术，大部分研究结果都支持关闭腹壁缺损后再采用材料修补的方式可以有效预防术后腹壁膨出。在Mitura等[7]所报道的单中心前瞻性研究中，他们分别使用标准腹腔镜腹壁疝修补术(IPOM)42例，中小腹壁疝缺损关闭的改良腹腔镜腹壁疝修补术(sIPOM)40例，尽管结果并没有显著的统计学差异，但在关闭缺损的这组患者中无一例发生术后腹壁膨出。Chelala等[8]报道了一组1 326例LVHR患者术中关闭腹壁缺损的数据，他们采用了'贯穿腹壁U形反向缝合技术'。简单地说，就是在腹壁缺损的一侧设置缝合点，全层水平褥式缝合缺损对侧。尾端通过勾线针从原来的皮肤切口穿出在皮下打结，术后腹壁缺损处膨出的概率仅为1.3%。为了减少术后腹壁膨出，Orenstein等[9]在LVHR固定补片前常规使用'鞋带法'来关闭腹壁缺损。在他们回顾性分析的47例病例中，'鞋带法'关闭腹壁缺损不仅提供了更为可靠的疝修补术降低术后腹壁膨出风险，更是减少了修补材料的面积，减少了医疗支出。Agarwal等[12]也介绍了他们在标准LVHR的基础上'双排扣'技术关闭筋膜缺损的经验，30例患者在平均随访58(26～84)个月后无一例腹壁膨出或复发。当然，也有反对的声音，Lambrecht等[5]宣称在他们共225例的混合队列研究中，腹壁缺损大小与术后有无膨出并没有直接联系。(3)补片类型：现代疝修补术的疗效改进离不开假体材料学的飞速发展，不同类型的补片材料具有不同的性能特点，其对患者术后腹壁膨出也可能影响不同。有文献报道，使用聚丙烯补片(43/57、75.4%)、聚四氟乙烯补片(7/9，77.8%)的LVHR患者术后腹壁膨出率均显著高于使用聚乙烯补片修复的患者(12/45，26.7%)，尽管只是个案报道，不具有普遍意义，但对于临床运用有一定指导作用，更多的临床数据将会揭示材料在LVHR术后对于腹壁膨出的影响。
三、诊断
由于文献较少报道LVHR术后腹壁膨出，甚至连国际上命名术语都尚未统一，大部分普外科医师以及疝和腹壁外科医师也就缺乏对此术后并发症的重视和客观认识，容易在LVHR术后随访中忽视术后腹壁膨出的观察和病史采集。
根据我们的经验，患者符合以下几点可诊断LVHR术后腹壁膨出：(1)病史：有腹腔镜腹壁疝或切口疝修补术手术史，术后立即或数月后原手术区域有可复性肿块突出；(2)临床表现：可有腹部手术区域不适、腹痛、局部腹部坠胀感，可伴有便秘、恶心、呕吐等胃肠道症状；(3)影像学检查：CT证实原修补补片在位，原手术区域腹壁薄弱，腹腔内容物推动补片膨出超出腹直肌前鞘/腹外斜肌腱膜层面，或腹膜前脂肪充填原未切除的疝囊和疝囊本身膨出超出腹直肌前鞘/腹外斜肌腱膜层面。由于术后腹壁膨出极易与复发疝混淆，临床诊断中需与复发疝、其他诊断如遗留疝、慢性血清肿进行鉴别。
四、腹壁膨出的预防
1．识别并充分暴露筋膜缺损边缘：
在腹壁疝修补术中，通常需要分离可能干扰补片覆盖的粘连甚至组织结构分离，以确保筋膜缺损边缘充分暴露，移开脂肪组织或网膜确保补片要直接接触筋膜。在一些巨大复杂的腹壁疝手术中，在腹腔镜下可能难以完全实施，这也是不少专家质疑LVHR疗效的原因之一。
2．回纳疝内容物：
在一些较大的腹壁疝修补手术中，回纳疝内容物后会有多余的疝囊，应予以切除。部分患者在腹腔压力的作用下，尽管补片可以完全展平且固定到位，但仍会有疝内容物从疝囊突出从而外观上形成腹壁膨出。当然，回纳疝内容物的前提是腹腔有足够空间的容纳而不至于术后发生腹腔间隔室综合征。
3．关闭筋膜缺损：
传统的腹腔镜腹壁疝修补术是真正的无张力修补技术，但是它会在腹壁上形成一个相对薄弱的补片桥接区域。缺乏腹壁重建，随后可导致修补区域不同程度的内脏膨出。尽管在LVHR中关闭缺损仍具有一定争议，但不可否认的是关闭缺损能够减少术后腹壁膨出甚至复发的发生。关闭筋膜缺损会受到缺损大小的限制，但指望在较大腹壁缺损的个体中不关闭缺损仅使用补片修补就达到腱膜、肌肉、筋膜一体的腹壁强度是不现实的，应该使用单股不可吸收合成缝线尽可能关闭腹壁缺损，一方面可消灭死腔，另一方面也主动消除了腹壁薄弱区域。近年来在腹腔镜下开展腹壁重建手术成为一种选择，比如E-CST技术，E-MILOS技术等，但是对术者要求更高，且手术适应证不同，需要经验丰富的腹壁外科医生以及腔镜操作娴熟者才能完成，疗效更是有待中长期的随访评价。
4．补片重叠覆盖及固定：
术中准确测量疝缺损、原切口瘢痕是必不可少的。缺损、疤痕大小决定了补片的尺寸。测量腹壁缺损时应将气腹工作压力降低，以减少人为造成的腹部膨胀影响腹壁缺损真实大小的测量。通常认为，补片应在缺损或整个手术切口疤痕的各个方向上确保至少5 cm以上重叠覆盖。根据经验，更大的缺损可能需要更多的补片重叠来抵抗腹腔压力推动补片进入疝缺损。同时补片应当在尽可能降低气腹工作压力的情况下固定在腹壁缺损上，过于松弛的补片固定并不能起到有效修补的作用。目前还没有证据说明任何一种补片固定方式在术后腹壁膨出方面优于其他固定方式。
五、腹壁膨出的治疗
腹腔镜下腹壁疝修补术后腹壁膨出是术后的一个重要并发症，尽管发生内容物嵌顿、绞窄的可能性不大，但是不少患者无法接受修补前后相似的腹壁外观。对于无症状、无腹壁美观诉求的患者，随访观察是合理可接受的。但是对于合并症状、腹壁功能不全的患者，再次手术修补是必要的，哪怕是仅仅在原修补补片上紧绷固定一张更大的补片。
六、结语
腹腔镜腹壁疝修补术后腹壁膨出是个并不罕见的术后并发症，但至今未被国内疝外科足够重视。腹壁疝或切口疝患者前往医院就诊治疗时，主诉往往是腹壁或切口肿块突出，在经历'成功'的LVHR术后，腹壁仍有肿块突出、手术前后高度相似的腹壁外观，难以令患者对治疗效果满意，这不应该是令疝和腹壁外科医师满意的结局。术后腹壁膨出应当有统一的规范的定义，并且纳入LVHR患者术后随访项目中，诊断过程中应谨慎与复发疝、遗留疝、慢性血清肿鉴别。对于无症状且对自身腹壁外观无进一步要求的患者可以继续随访观察，但对于不满腹壁外观或伴有症状、腹壁功能不全的患者，建议再次手术修补。腹腔镜腹壁疝修补术后腹壁膨出，防胜于治，治疗原发疝的过程中应遵守疝外科三大基本原则：识别疝囊并解剖疝囊颈部、回纳疝内容物和切除多余疝囊、关闭筋膜缺损，一定程度上能够预防术后发生腹壁膨出。我们认为，在今后疝和腹壁外科发展道路上，腹腔镜腹壁疝修补术后腹壁膨出值得医师们更多的关注并且进一步探索规范有效的诊断和治疗。
参考文献（略）
原文刊发于公众号：中华普通外科杂志
2018-04-25
配图与原文无实质性关联
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