肠结核（intestinal tuberculosis）是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，以回盲部多见。发展中国家如印度、中国等均是结核病的高发区，而肠结核又是常见的肺外结核病，近几年结核的发病率呈逐渐增高趋势。目前，计算机断层扫描小肠造影（computer tomography enterography， CTE）已成为小肠疾病的首要检查方法。传统的X线小肠造影检查作为CTE的补充，可动态观察小肠蠕动，能较好显示黏膜病变。磁共振小肠造影（magnetic resonance enterography，MRE）与CTE原理相同，同时MRI检查的无创、无辐射、软组织对比分辨率高、多层面成像、造影剂安全等优点，有助于小肠MRE检查的普及，特别是可作为儿童小肠检查的首选。
一、肠结核的CTE表现
1.肠管环形增厚伴黏膜溃疡：病变主要发生于回盲部，也可发生于回盲瓣、邻近右半结肠和末端回肠。Zhao等对47例肠结核患者的CTE特点进行了回顾性分析，发现虽然空肠、横结肠、左半结肠和直肠也有受累，但80%以上病灶都发生于回盲瓣、邻近右半结肠和末端回肠。增厚肠壁呈环形对称性增厚，即增厚肠管的系膜缘和游离缘均增厚。这与肠结核的典型溃疡特点有关，肠结核多为环绕肠壁一周的环形溃疡，因此肠壁表现为环形对称性增厚。增厚肠壁黏膜欠光整，可见凹凸不平，提示溃疡；有的黏膜呈结节状改变，提示增生性肉芽肿。
2.肠壁分层或均匀一致强化：急性期由于黏膜下水肿，因此肠壁呈分层强化，可以分为2层，也可分为3层，表现为黏膜层伴或不伴浆膜层异常强化，呈高密度，黏膜下层由于水肿而呈现低密度。慢性期，黏膜下层由于纤维脂肪增生，肠管趋于均匀一致强化，分层征象不显著。
3.回盲瓣挛缩变形和固定开口：回盲瓣挛缩变形表现为回盲瓣位置抬高上提，这与病变修复过程中的纤维组织增生和瘢痕收缩有关。回盲瓣固定开口表现为受累回盲瓣呈“鱼嘴样”张开，并持续开放，形态固定不动（图1）。刘小伟等对122例肠结核患者内镜下表现进行研究，结果发现50.8%的患者表现为受累回盲瓣固定开口。Zhao等对141例CD患者和47例肠结核患者的CTE表现进行了鉴别诊断，并对有意义的单变量指标进行了Logistic回归分析，建立了数学回归方程，发现回盲瓣挛缩变形和固定开口这2个征象的特异度较高，分别为94.3%和97.9%。
图1 60岁女性肠结核患者计算机断层扫描小肠造影图像，重建图像显示回盲部肠壁略增厚，回盲瓣位置上提，形态僵硬，呈“鱼嘴样”固定开口改变（箭头所指）A.冠状面B.矢状面
4.淋巴结肿大伴周边环形强化和钙化：为肠系膜淋巴结炎性增生的表现。增大的淋巴结主要分布在右 结肠动脉旁，长径肿胀程度高于短径，因此肿大的淋巴结呈椭圆形，淋巴结也可呈环形强化，也可伴钙化，环形强化提示淋巴结干酪样坏死。其中，淋巴结环形强化诊断肠结核的特异度高达1005%。程利等对69例肠结核患者的小肠影像学特征进行分析，发现16例患者的肠系膜淋巴结肿大，但未发现干酪样坏死和钙化淋巴结，在影像学上诊断肠结核较为困难。
5.腹膜呈饼状、结节状伴有周边环形强化和钙化：为结核分枝杆菌播散至腹膜的表现，常提示结核性腹膜炎，并伴有腹水。增厚的腹膜和肠系膜增强扫描异常强化，伴有干酪样坏死时，呈环形强化改变。肠系膜增厚常导致肠管互相粘连，形成“团状”改变。不累及腹膜时，慢性期肠管周围可由于纤维脂肪增生而使肠管间距增宽。
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6.肠管周围脓肿、瘘管形成和肠梗阻：当溃疡穿透至浆膜层时，可形成肠管周围脓肿，表现为肠管周围环形异常强化灶，中央呈液化坏死改变，并可见气泡。瘘管表现为肠管与邻近肌组织形成的管道样结构，管道内壁通常异常强化，并可见气体、液体等肠道内容物影。肠腔狭窄时，可引起肠梗阻，表现为 狭窄近端肠管积气、积液扩张，伴有气液平面。肠外 发症在肠结核中较为少见，当出现肠外并发症时， 在排除CD后，要考虑是否为肠结核。
二、肠结核的MRE表现
肠结核的MRE表现与CTE表现类似，但由于磁共振较高的软组织分辨率，对黏膜溃疡和干酪样坏死淋巴结的显示较好。
1.肠壁环形增厚伴黏膜溃疡：病变可以仅累及回盲部，也可以回盲瓣为中心，累及邻近右半结肠和末端回肠。肠壁多为连续性增厚，累及的肠段范围较广。肠壁多为环形增厚，系膜缘和游离缘均受累，少 数见盲肠内侧偏心性增厚。急性期，增厚的肠壁在T2单次激发快速自旋回波序列（T2 single-shot fast spin-echo，T2SSFSE）和稳态快速成像序列（fast imaging employing steady state acquisition，FIESTA ）上呈分层改变，黏膜层和浆膜层呈低信号，黏膜下层水肿，呈高信号。典型的溃疡在FIESTA上显示清晰，表现为线样高信号。黏膜亦可呈结节状溃疡增生改变。慢性期，肠壁在T2SSFSE序列上呈均匀一致低信号，分层征象不显著。
2.肠壁分层或均匀一致强化：表现为受累肠段增强扫描较正常肠段强化增加，可呈分层强化改变，表现为黏膜层和浆膜层异常强化，呈高信号，黏膜下层水肿，强化减弱而呈低信号。慢性期，肠壁呈均匀 一致中等强化，提示纤维组织增生。
3.回盲瓣挛缩变形和固定开口：与CTE表现一致，表现为回盲瓣位置上提，呈“鱼嘴样”张开，在MRI动态增强上呈持续开放状态，为慢性期回盲瓣的典型表现。
4.淋巴结呈干酪样坏死：增强扫描增生肿大淋巴结呈环形强化改变，为结核最为特异性的表现，且较CT显示更清晰（图2）。
图2.23岁女性肠结核磁共振小肠造影图像。A冠状面稳态快速成像序列图像，显示末端回肠肠壁增厚，黏膜面呈凹凸不平结节状改变，右结肠动脉旁多发肿大淋巴结（箭头所指）；B冠状面增强图像，显示黏膜异常强化，肿大淋巴结呈环形强化，提示干酪样坏死（箭头所指）
5.腹膜呈饼状、结节状伴有周边环形强化：增厚的腹膜和肠系膜在FIESTA序列上呈低信号，增强扫描异常强化。
三、肠结核的X线小肠造影表现
1.溃疡型主要表现：
①多发小溃疡，表现为管腔轮廓不光滑呈毛剌状。各种形态、大小不同的溃疡，点状、袋状、全周性形成“面”状，可见瘢痕带。
②肠管痉挛性狭窄，严重时出现“跳跃征”。以形成全周性狭窄为主，常继发近端肠管的明显扩张。
③黏膜皱襞增粗紊乱，表现为黏膜皱襞增粗，钡剂涂布不良。④瘘管形成，溃疡穿破可形成瘘管，钡剂排泄到瘘管时有造影剂外溢现象。
2.增生型主要表现：
①肠管内肉芽组织增生，表现为管腔不规则狭窄，此时小肠排泄迟缓，通过障碍。肉芽组织过多时，表现为多发小息肉样充盈缺损。
②肠管狭窄挛缩，表现为回盲部位置升高远离髂窝。
③回盲瓣变形，表现为回盲瓣肥大，瓣口张 开，与盲肠呈直线改变。
四、肠结核的鉴别诊断
1.小肠CD：CD和肠结核是在临床工作中必须要鉴别的2种疾病。有研究指出二者的相互误诊率可达50%～70%。CD可发生于消化道任何部位，以末端回肠和邻近右半结肠多见。病变肠管呈节段性、跳跃性分布，早期肠管多累及系膜缘，慢性期系膜缘缩短，游离缘呈假性憩室改变，肠管呈非对称性增厚改变，与肠结核表现明显不同。活动期常表现为肠系膜淋巴结增生肿大，但未见干酪样坏死和钙化，腹水也少见。当透壁性炎性反应穿透浆膜层时，肠管周围出现渗出、蜂窝织炎、脓肿，肠腔明显狭窄时形成肠梗阻，肠外表现较肠结核多见。Zhao等研究发现淋巴结分布在右结肠动脉引流区、回盲瓣挛缩变形、回盲瓣固定开口，以及淋巴结中央坏死提示肠结核，而左半结肠受累、肠管非对称性受累、脓肿和梳状征则提示CD。
2.小肠淋巴瘤：小肠淋巴瘤好发于末端回肠，肠壁多表现为浸润性增厚，增强扫描肠壁不见分层，肠腔不狭窄，呈典型的“动脉瘤样”扩张改变，肠管周围淋巴结肿大，常融合成团，包绕肠系膜血管，形成 “夹心面包”征。而肠结核好发于回盲瓣和邻近右半结肠和末端回肠，增强扫描由于黏膜下水肿肠壁常呈分层改变，肠腔可狭窄甚至肠梗阻，肠管周围 淋巴结胂大常伴有环形强化和钙化。
总之，肠结核的影像学表现为多形性、多样性和多变性，典型的影像学表现诊断不难，不典型的影像 学表现易误诊为小肠CD和丁细胞淋巴瘤。因此，需要密切结合临床病史、实验室检查，提高疾病诊断 准确率。
文献来源：中华消化杂志，2017,37（5）：300-302
来源：中华消化杂志
作者：缪飞 赵雪松
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