胸膜5大基本病变，必须掌握的基础【影像学院J126】

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胸膜基本病变的影像学表现

（一）气胸

    空气进入胸膜腔内，改变了正常胸腔的负压状态，使得肺脏部分或完全向肺门方向压缩形成气胸。气胸可由壁层胸膜和/或脏层胸膜破裂引起。壁层胸膜破裂多为外伤、手术及胸腔穿刺引起。脏层胸膜破裂多为肺部病变引起（如胸膜下肺大泡、重度肺气肿等）。当胸膜破裂口呈活瓣样改变，气体只进不出或少出时，可形成张力性气胸。

  左侧气胸X线胸部正位片图（↑示压缩线）

    少量气胸表现为肺向肺门方向压缩，其外侧可见被压缩肺的边缘（气胸线），气胸区域呈均匀、无肺纹理走形的透亮影。大量气胸时，肺向肺门回缩，肺门处可见团块状软组织密度影。患侧肋骨平举，肋间隙增宽，纵隔向对侧移位。CT对少量气胸的诊断、观察要明显优于X线。

（二）胸膜腔积液

    当病变累及胸膜时可引起胸膜腔积液。积液性质可因病因不同而不同，可以是渗出液、漏出液、血性或乳糜性积液。胸膜腔积液可分为游离性和局限性。

    1.游离性胸膜腔积液  一般以第2及第4前肋端下缘位置将胸腔积液划分为少量积液、中量积液及大量积液。

 胸膜腔积液X线胸部正位片图

a. 左侧少量胸膜腔积液 b. 右侧中量胸膜腔积液 c. 右侧大量胸膜腔积液

 两侧胸腔积液合并肺不张胸部CT图

    （1）少量积液  积液上缘未达到第4前肋水平。立位时液体最先集聚于后肋膈角，此时侧位片可显示后肋膈角变钝，而正位片则显示不清。当积液量达300ml左右时，胸部正位片可见患侧肋膈角变钝。透视下可见液体随呼吸运动及体位的改变而移动，借此可同轻度胸膜增厚、粘连相鉴别。

    （2）中等量积液  积液上缘超过第4前肋但尚未达到第2前肋端下缘时，为中量胸膜腔积液。站立位时，由于液体在重力作用下聚于胸腔下部，其下方肺野表现为均匀致密影，肋膈角消失。由于胸腔内的负压状态以及液体表面张力等因素作用下，液体上缘表现为外高内低凹面向上的弧形影。

    （3）大量积液  积液上缘超过第2前肋水平，患侧肺野致密或仅露出少量肺尖组织。纵隔向健侧移位、肋间隙增宽、膈肌下降。

    2.局限性胸膜腔积液

（1）胸壁包裹性积液  由于脏、壁两层胸膜粘连而使积液相对局限于侧胸壁或前、后胸壁称之为胸壁包裹性积液。好发于侧后胸壁，于切线位可见自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形均匀高密度影，边界光滑，其上下缘与胸壁夹角呈钝角。常见于胸膜炎、胸膜结核。

侧胸壁包裹性积液X线胸部正位片、CT图像

a. X线胸部正位片示两下侧胸壁包裹性积液 b. CT纵隔窗示左下侧后胸壁包裹性积液

    （2）叶间积液  为局限于叶间裂间隙的积液。表现为叶间裂部位密度均匀的梭形或弧形致密影。水平裂积液正、侧位胸片均可观察，斜裂积液正位片诊断较难，侧位易于观察。

 叶间裂积液图像

a. X线胸部正位片示右侧水平叶间裂梭形致密影（↑） b.CT肺窗示左侧斜裂梭形高密度影

    （3）肺底积液  指集聚于肺底与膈肌之间的积液。多为单侧，右侧多见。液体上缘类似膈肌抬高，一般假膈顶最高位置偏外。

 右侧肺底积液图像

 a. X线胸部正位片示右“膈”影抬高，最高点偏外  b. CT示肺底部充满水样密度影。

CT对胸膜腔积液显示更佳，特别是对少量或局限性胸膜腔积液的诊断明显优于X线。MRI在胸腔积液的诊断中同CT相比更具优势，不但敏感性高，而且还可根据MRI的信号特点推断液体成分和性质。

（三）液气胸

    液气胸为胸膜腔内同时存在液体与气体。多见于外伤、胸腔手术或穿刺、气胸后的少量积液或胸腔积液并发支气管胸膜瘘。

右侧液气胸X线图像

a. 胸部正位片示右侧上中肺野中外带高度透亮，透亮区内无肺纹理，下方见气液平面 b. 胸部侧位片见跨前后胸的宽大气液平面

 右侧液气胸CT图像

CT肺窗示右侧肺压缩，外围高度透亮，透亮区内无肺纹理，后方见气液平面

    X线表现为上部积气、下部积液的气-液平面。如出现脏、壁层胸膜粘连，也可形成局限型液气胸或多房性液气胸。CT对液气胸的诊断、观察优于X线。

（四）胸膜肥厚、粘连及钙化

    胸膜炎症引起的纤维素性渗出、肉芽组织增生及外伤性出血机化等均可引起胸膜的肥厚、粘连及钙化，轻度局限性胸膜肥厚、粘连多发生于肋膈角，表现为肋膈角变浅、变钝，呼吸时膈肌运动受限。发生于膈肌的胸膜粘连常表现为膈面的幕状突起。广泛胸膜增厚粘连时，胸膜可见带状或更广泛高密度影，胸廓塌陷，肋间隙变窄，患侧肺野密度增高，膈肌上抬，纵隔向患侧移位。胸膜钙化多见于结核性胸膜炎，也可见于脓胸及出血机化或尘肺。CT显示胸膜肥厚、粘连和钙化比普通X片敏感，MRI检查不如X线及CT。

左侧胸膜肥厚X线正位胸片图

左侧肋膈角变钝，沿侧胸壁不规则致密影

左侧毁胸膜肥厚、钙化图像

a. 胸部正位片示左侧广泛胸膜肥厚、不规则条状钙化 b. CT纵膈窗示左侧胸膜肥厚、弧形钙化

（五）胸膜肿块

    胸膜肿块多见于原发性或转移性肿瘤，也可见于机化性脓胸。良性胸膜肿块常为局限性，如良性胸膜间皮瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等。恶性胸膜肿块多弥漫性生长或呈分叶状胸膜增厚，可伴有或不伴有胸膜腔积液、肋骨破坏或软组织受累，如恶性胸膜间皮瘤、胸膜转移性肿瘤、肉瘤等。

    影像学上表现为半球形或不规则均匀软组织密度影，恶性者密度可不均匀，肿块一般边界清晰，与胸壁呈钝角。CT上有时可见肿块周边与邻近增厚胸膜相延续形成胸膜尾征。胸膜结核球、包裹性胸腔积液与胸膜肿块相似，CT、MRI检查较X线检查能更好的鉴别肿块的性质。

左侧恶性胸膜间皮瘤CT图像

左侧后胸壁梭形肿块，其内见点状钙化，侵犯局部肋骨（↑）

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