沉静岁月，淡忘流年
杨梅:
今晚八点由徐晓老师讲解《影像诊断报告的书写》，欢迎大家百忙中抽出时间积极参与学习，一起讨论！！！
峨嵋徐晓:
尊敬的女士们、先生们、各位老师们、各位看官，晚上好！本人天生愚钝，不知道从哪里能够借用一些课件，只好一字一句码上屏幕，当然这样也有好处，那就是体会可能会更真切、更实际……后面会附上“诊断报告书写示例”和相应图像资料，供老师们参考和借鉴，以免使我们的讨论陷于枯燥和乏味……初学的同学最好跟着思路走，谢谢大家！
一：一般原则：
1. 格式完整无阙漏。
这个无须多说，患者的姓名、性别、年龄、住院号、影像编号。还有就是检查部位、检查方式、重建方式、扫描参数、是否增强等等。
2.言简意赅，一目了然
意思是让临床医师迅速明晰地了解您所表达的内容，这要求我们的报告不能冗长，同时尽量避免使用一些过于偏僻的专业名词，尽可能少的采用一些能够引起歧义的描述，还有一些不常用的英文缩写等。有些名词，如椎间盘疝入的“许氏结节”等，临床医师未必都清楚
3.使用规范化的专业的医学术语。
影像所见如此，诊断条目更是如此，尽可能使用标准的疾病名称。如“继发性肺结核”、“气道侵袭性曲霉菌病”、“胆总管下端结石”等。
二．影像描述（影像所见）：
1. 整体观的概述。
这个必要且须简明，留给临床医师整体印象。如“胸廓对称、纵膈居中”，“脊柱腰段维持生理曲度”、“大脑中线结构有无移位”等等；譬如描述中出现的“中脑的明显推移变形”这是提示临床医师可能存在的小脑幕疝等等
2.先描述广泛存在的有共性的病灶或异常，然后描述某一处的与众不同的病灶。
譬如“先描述双肺气肿，然后描述某个肺叶的炎症”、“先描述双肺存在的肺间质水肿，然后描述某个肺叶的结节或气囊”等等
3.主要病灶的描述放在突出的位置，应当详尽，次要病灶的描述可以简略，也就是详略得当。
一种情形是，有些医生不清楚该描述些什么，没有可写的内容。另一种情形则是，想要说的话太多，难在不知道从哪里切入，怎样去简明扼要、去提炼。
4.描述中应当遵循的原则就是，我们的描述性语言，尽可能反映出病灶的病理生理特征。
5.具体到病灶的描述下列应当是必须的：
1）病灶的部位，这个应当尽量精准。
如“右下肺背段见……”、“右股骨下干骺端皮髓质区见……”、“右侧大脑顶叶皮髓质交界区见……”等等。譬如最后的这个例子，脑组织的病变如果描述成“右顶部见……”显然是不恰当的，我们是理解成顶骨还是顶部头皮组织呢？部位的精准从某种意义上说也体现出病灶的重要信息。我们知道发生于脑皮质和髓质的肿瘤来源可能是不同的，肺叶的病灶与纵膈的病灶从分析到诊断往往也是南辕北辙。如果是多发病灶，则应当阐明病灶的分布
2）病灶的大小或范围，这个不做过多赘述。
3）病灶的密度或信号。
我们都清楚肺部的实变影、磨玻璃结节影和钙化，它们的密度是截然不同的，它们的含义也大相径庭。在肝脏，稍长T2信号和亮灯样信号代表的意义也是完全不同的，当你看见亮灯样信号，重T2像也是高信号，强烈提示它可能是海绵状血管瘤，而非肝细胞肝癌。
如果病灶的密度不均匀，我们应当分别加以描述。特别留意对病灶中液化部分和钙化部分的描述。一些病灶，存在脂肪密度成份差不多就定性了。如错构瘤，脂肪瘤……
4）增强后改变。
增强扫描可以使器官组织显示更清晰。有时候，有无强化、强化程度、强化的期相等，对病灶的判断起到一锤定音的作用。完全没有强化往往提示病灶没有生命力，如含液体的囊肿、钙化、新近的血凝块等等；绝大多数有血供的组织都会有不同程度的强化。我们需要描述的重点是有无“异常的强化”，无论是动脉期、静脉期还是延迟期以及强化的特点。
5）病灶的边缘是否清楚。
一个清楚光整的边界常代表慢性过程或良性病灶，边界不清往往代表炎性侵润蔓延或是恶性病灶的侵犯。这个在骨关节肿瘤、胸腺肿瘤等等往往具有决定性意义。
病灶的边缘的形态，是否规则，有无分叶、毛刺、棘状突起，有无晕的存在等等。这些能够从某种程度上反应病灶病理学特征的信息，是需要特别留意的。
6）病灶与周边组织结构的关系，以及周边组织有无改变等。
譬如在肺部，病灶与支气管的关系、与血管的关系、与胸膜的关系。如南大所言，与气道有关往往不是炎症就是恶性肿瘤。 在鼻窦，病灶对窦壁骨质的破坏就成为恶性病变最有力的证据。
在骨骼，病灶如有骨膜反应，并有软组织包块形成，也是恶性肿瘤的最有力证据。
肾旁前间隙的高密度、肾前筋膜的增厚提示肾前旁间隙病变，进而成为急性胰腺炎最有价值的旁证！
7）重要的，可能有关联性的、有鉴别诊断价值的阴性描述。话不在多，但我们要有针对性，不能海阔天空、不着边际。
譬如：一侧肾脏病灶有可能是需要手术摘除的，报告上一定要留意对侧肾输尿管是否有潜在的病变和风险！否则手术下来有可能使患者陷入绝境，甚或招致临床与影像之间相互推诿或攻讦……
怀疑克雷伯肺炎，我们应当留意肝脏有无可能存在的脓肿；
发现肺部包块，我们要留意肋骨及椎骨有没有病灶；
发现睾丸包块，我们要留意主动脉旁、尤其是左肾动脉旁有无增大淋巴结；
病人高血压，临床怀疑肾上腺嗜铬细胞瘤，我们不但要观察病变侧肾上腺，还要留意对侧肾上腺，要观察肾门、肾动脉主动脉旁，甚至膀胱。嗜铬细胞瘤有10%发生于双侧肾上腺、10%发生于肾上腺以外、10%为恶性、10%发生在10岁以下儿童。上述都为重点描述或关注部位。嗜铬细胞瘤“10%瘤”的绰号并非浪得虚名。此外不要忘记“肾动脉有无狭窄”，一样可以引发莫名其妙的血压居高不下。
三．影像诊断意见：
1.尽可能采用规范化的疾病名称，干净利落！
如：“气道侵袭性曲霉菌病”、“右侧基底节区脑出血”、“右侧股骨颈（头下）骨折”等等。
2. 觉得证据充分、有把握，能够明确诊断的，不必过于扭捏或逡巡！
如骨干骨折、脑出血、气胸、急性胰腺炎等等。（须知：CT检查是“急性胰腺炎”的确诊项。不是磁共振哈……）也就是简单明了、主次分明。
不能明确诊断的，简明扼要写出描述性诊断以及您的建议。 如“胆总管下端梗阻、肝内外胆管扩张，建议磁共振水成像”、“右中肺不张、支气管狭窄，请结合内窥镜及病理”等等……
注意：这里患者的“胆总管下端梗阻、肝内外胆管扩张”是明确的、存在的，暂时不能确定的是梗阻的原因，所以后缀：“建议磁共振水成像MRCP”，以排除结石或者新生物等等……
不推荐诊断意见中采用问号“？”不完全明确的，可以采用“疑”、“不排除”、“建议”等等有比较明确含义的文字表述。这在法律层面是应当留意的……
3. 危重的、主要的诊断放在前面。
病人检查下来可能会有多种病变，我们应当把需要引起临床医师重视的问题放在前面醒目的位置。如“肺水肿”、“主动脉夹层”、“急性胰腺炎”、“腹腔内积液（积血）”等等诊断……或许应当刊登在“头版头条”。
想想啊，我们给出了一串儿诊断，慢支炎、肺气肿、肺心病、脂肪肝、胆结石、慢性胰腺炎、肾结石、肾囊肿、横突陈旧性骨折什么的…… 然后，在不起眼的角落里搭上一句“疑腹腔内游离气体”，头昏脑涨的夜班大夫怕是会哭晕在厕所里……
4.诊断意见的顺序尽量能够反映出发病的因果关系。
如“1.胆总管下端结石2.胰腺炎”，因为多数胰腺炎都起因于胆总管阻塞。何况胆总管下端结石原本就是临床特别关注的。 又如“1.肝硬化2.门静脉高压3.食管胃底静脉曲张4.脾脏增大5.肠壁增厚6.腹腔积液”等等。如果我们把“肝硬化”的诊断排在后面，这样符合逻辑吗？
5. 一些临床专属的诊断怎么办？
如“慢支炎、肺气肿”。如果影像表现很典型，个人意见，表述“符合慢支炎、肺气肿，请结合临床”比较好，否则仅仅表述为“肺气肿”比较恰当。“慢支炎”、“支气管哮喘”等等那是临床术语，不可造次僭越！
6. 部分诊断术语有讲究。
举例说：偶发的、或者不成簇分布的、比较清楚规整的密度偏高微小实性结节，不宜过多着墨。这类结节一般是安全的，许多属炎性肉芽肿。乔治、西蒙曾经对这类含有吞噬细胞、碳末等等的小结节做过分析，这类防御性的或者修复性的改变一般不具有太多的临床意义。即便这小结节是其他良性肿瘤，或是肺边缘的淋巴结，也不至于让人太担心。过度的解读，或许会给患者的精神和经济带来不必要的负担。
高分辨CT机的问世，使得许多微小病灶更容易地暴露在我们的视野中，肺尖部或肺底部边缘的轻微的小叶间隔增厚在许多中老年患者都可能被发现，也许它们可以一笔带过，经历过一些尘世间的磨难，不足为怪。
肝囊肿、肾囊肿等等，谁人不知、谁人不晓？如果仅仅平扫怎么写才能既有强烈提示作用，又能保护好自己。万一那是个囊性新生物，该有多尴尬？ 写“囊肿”、“囊性结节影”还是“囊样结节影”？相信各位看官自有斟酌……
四．报告示例
报告示例一：
（各位同学浏览一下图片，想想怎样下笔，稍后会示例描述和诊断）
影像所见：
胸廓对称，纵膈居中。扫描范围内各肋骨及椎骨未见异常。
右上肺后段见较大范围高密度影，CT值约23-45Hu，边界不清。实变部分密度均匀，病灶中央可见含液空腔及液平，CT值约20--945Hu，内壁光整，未见壁结节。病灶内前份可见后段支气管及血管进入，相应支气管壁轻度增厚、管腔狭窄，病灶相邻胸膜轻度增厚。余双肺未见结节影、片影及异常密度区，支气管及血管纹影走行正常。双肺门及纵膈未见增大淋巴结，心影形态大小未见异常，出入端大血管未见明显狭窄扩张及密度异常，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。
诊断意见：疑右上肺脓肿
（描述解读：开宗明义“右上肺大范围高密度影……边界不清”暗示病灶急性炎性侵润为主的特性。如改为“右上肺空洞影”反而易于使后面描述复杂化，且使报告阅读者人产生不必要的联想）
同时，不希望那病灶在我们笔下“失真”成为如图这个样子：
报告示例二：
（各位同学浏览一下图片，想想怎样下笔，稍后会示例描述和诊断）
影像所见：
胸廓对称，纵膈居中。扫描范围内各肋骨及椎骨未见骨质吸收破坏。
右上肺门区见一不规则块影，密度相对均匀，CT值约35Hu，边界可分辨，约3.9X4.5cm，成分叶状，与肺门区增大淋巴结不能分离。病灶环绕右上叶支气管，相应支气管狭窄、僵硬，腔内未见结节影。右上肺外带散在小片状实变影，边界不清，小叶间隔增厚明显。余左肺未见结节影、片影及异常密度区，支气管及血管纹影走行正常。右上纵膈腔静脉后见增大淋巴结。心影形态大小未见异常，出入端大血管未见明显狭窄扩张及密度异常，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。
诊断意见：
1.右上肺门区占位，疑小细胞肺癌。建议增强扫描并结合临床病理
2. 右肺门及纵膈淋巴结肿大，疑转移
3. 右上肺阻塞性肺炎
报告示例三：
（各位同学浏览一下图片，想想怎样下笔，稍后会示例描述和诊断）
影像所见：
胸廓对称，纵膈居中。扫描范围内各肋骨及椎骨未见异常。
双肺见大范围片状磨玻璃影，密度相对均匀，CT值约-623-845Hu，边界不清，其间支气管及肺动静脉血管清晰可辨。双肺散在大小不等气囊影，薄壁均匀，未见壁结节。双上肺及左下肺见大小不等结节影，CT值约23-45Hu，边界隐约可辨，其中右上肺结节影可见小空洞，未显示明确液平，CT值约29Hu，内壁尚光整。双肺门及纵膈未见增大淋巴结，心影形态大小未见异常，出入端大血管未见明显狭窄扩张及密度异常，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。
诊断意见：
1.疑孢子菌肺炎
2.双上肺及左下肺结节影，以侵袭性曲霉菌病
（描述及诊断解读：肺部的炎症，如果不是高度怀疑某种病原菌，就建议不要写太具体。须知，草率或想当然，不会增加临床医师对我们的信任）
（HIV患者，不止孢子菌哦，马尔尼菲青霉菌、曲霉菌等等，都有可能伺机而动、趁火打劫）
报告示例四：
（各位同学浏览一下图片，想想怎样下笔，稍后会示例描述和诊断）
影像所见：
右侧桥小脑角池扩大并见一不规则囊实性块影，混杂信号，以长T1、长T2信号为主，不均匀环形强化，未见脑膜尾征。病灶边界清楚，约3.5X3.7cm，呈“逗点样”延自右侧内听道，相应右侧内听道扩大、听神经结构不能明确分辨。相邻右侧三叉神经向上方推移、右侧桥小脑及四脑室受压变形且向左侧移位。双侧海绵窦及Meckel氏腔未见异常，双侧舌下神经管及颈静脉球窝未见扩大。双侧脑室及三脑室轻度扩大。双侧大脑实质结构清晰对称，未见结节影及密度异常。
诊断意见：
1.疑右侧听神经瘤。请结合临床病理
2.双侧脑室及三脑室轻度扩张积水
（描述解读：病灶“呈‘逗点样’延自右侧内听道”提示源于该路径上的听神经或面神经；“未见脑膜尾征”排除脑膜瘤及脑膜转移瘤等；“双侧海绵窦及Meckel氏腔未见异常”暗示排除三叉神经瘤等；“双侧舌下神经管及颈静脉球窝未见扩大”顺带排除一下舌下神经鞘瘤及颈静脉球瘤等）
报告示例五：
（各位同学浏览一下图片，想想怎样下笔，稍后会示例描述和诊断）
影像所见：
近胆囊窝处见一不规则混杂密度块影，侵及肝右叶，CT值约25-52Hu，边界不甚清晰，未见包膜样结构，范围约6.5X6.2cm。相应胆囊结构不能明确分辨，仅显示一不规则液性低密度区，偶见气泡影，病灶不规则环形强化，并维持至静脉期。肝脏影轻度增大，肝左右叶另见多处大小不等结节影，混杂低密度，CT值约27-55Hu，边界可分辨，不均匀环形强化。肝静脉及门静脉分支未见明显扩张及充盈缺损。肝内外胆管未见明显扩张，未见结节影及块影。胰腺形态大小未见异常，未见结节影及密度异常，胰管未见扩张。脾脏形态大小未见异常，脾脏前份可见囊样结节影，CT值约15Hu，边界清晰锐利，未见强化。扫描范围内双肾、肾上腺、胃十二指肠、部分空肠及横结肠未见明显块影及异常密度区。中上腹肠系膜、韧带及腹膜后区域未见肿大淋巴结，未见腹腔积液。扫描范围内见双侧胸腔少量积液。
诊断意见：
1. 疑胆囊癌肝左右叶广泛转移，请结合临床病理
2. 脾脏前份囊样结节影
3. 双侧胸腔少量积液
（描述解读：描述便于顺序理清病灶源于胆囊肿块的本质，此时的胆囊是看不清楚的。事实上这也是许多中晚期胆囊癌的主要表现之一。胆囊癌肝转移强化程度会高于其他转移瘤。如结论先是给出肝脏病灶的诊断，这“账目”就显得有些不够清晰了）
报告示例六：
（各位同学们浏览一下图片，想想怎样下笔，稍后会示例描述和诊断）
影像所见：
T1W、T2W、T2W-Flair、DW1、C+
T1W、T2W及FLAIR像示双侧基底节区、丘脑、胼胝体及额顶枕放射区见条形、梭形、结节样混杂长T1、长T2信号影，多垂直于侧脑室，可见Dawson手指，部分病灶呈煎蛋样环晕影。病灶边界可分辨，局部不同程度扩散受限，未见明确占位效应，部分病灶轻度不均匀强化；双侧视神经、视交叉及视束未见增宽、异常信号及异常强化。大脑中线结构未见移位，各脑室脑池未见异常，脑裂和脑沟未见增宽。
诊断意见：疑多发性硬化。请结合临床及其他检查。
wj9527一魏军:
煎蛋征很明显，MS
（描述解读：“脱髓鞘影垂直于侧脑室、煎蛋影”等提示本病诊断；“双侧视神经、视交叉及视束受累”是多发性硬化常见的，也影响患者预后，用于提示临床）
报告示例七：最后一个病例
（各位同学们浏览一下图片，想想怎样下笔，稍后会示例描述和诊断）
（描述解读：肺血是影像心血管疾病判断的一扇窗户。哪些是我们能够明确的，哪些是我们不能明确的，给出诊断意见前，须把握好分寸。体循环血液以这种方式进入左心房亦属“紫绀型先心病”的一种）
报告示例是为抛砖引玉，相信每位老师都有自己的心得和体会……
——发言结束，谢谢各位老师！——
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