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王毅翔 1, 吴爱悯2, Fernando Ruiz Santiago 3
1香港中文大学医学院影像及介入放射科(香港，新界沙田)
2温州医科大学附属第二医院脊柱外科 (浙江省，温州)
3Department of Radiology, Hospital of Traumatology, Carretera de Jaen SN,Granada, Spain
摘要
无论是否存在神经根痛，大多数急性腰痛患者在发病头4周内症状会显著改善。这些腰痛患者不需要影像学检查。对那些经过6周的内科治疗和物理治疗后腰痛很少或几乎没有改善的患者可以考虑影像学检查。对于怀疑有严重潜在疾病的患者，如马尾神经综合征、恶性肿瘤、骨和感染，也可以考虑影像学检查。在初级保健门诊中，腰痛原因由脊柱转移性恶性肿瘤引起者占0.7％，脊柱感染引起者占0.01％，马尾神经综合征占0.04％。几乎所有此类小概率病症患者都有可以发现的危险因素。脊柱压缩性骨折（4％）和脊柱炎症性疾病（<>
美国内科协会、美国疼痛医学协会、美国放射学协会指南
许多单纯腰痛由肌肉扭伤和拉伤、韧带损伤、脊柱退行性变引起。腰椎影像学退行性发现在没有腰痛的人群中很常见，而且与腰痛症状相关性并不紧密 [9]。腰椎影像学异常改变的存在并不一定意味着这些异常是造成腰痛症状的原因 [10]。大多数急性腰痛会自行好转，而且大多数腰痛患者都会有一些非特异性的影像学异常发现，因此影像学检查的意义非常有限 [13]。美国内科协会、美国疼痛医学协会、美国放射学协会的指南都建议对有临床指征的腰痛患者进行有选择的影像学检查 [11, 14]。对于潜在需要进一步治疗的患者，如果腰痛持续时间超过6周并有持续性神经根性症状且保守治疗无效，可以进行影像学检查。如果腰痛患者有严重进行性神经功能缺损或症状、病史提示潜在严重疾病或者有明确的严重疾病诱因，则应进行影像学检查。除了严重进行性神经功缺损外，与腰痛相关的潜在严重疾病包括癌症、感染、马尾综合征。在初级保健门诊中，腰痛原因由脊柱转移性恶性肿瘤引起者占0.7％，脊柱感染引起者占0.01％，马尾神经综合征占0.04％[15, 16]。脊柱压缩性骨折（4％）和脊柱炎症性疾病（<5％）也可能导致背痛，但这些情况需要紧急处理的可能性较低 [16,="">
马尾综合征是由于巨大椎间盘中央型突出、肿瘤、或硬膜外脓肿导致马尾神经严重受压[26]。马尾综合征为一种外科急症，其特点是机械性或神经根性疼痛突然发作、下肢无力、膀胱及肠功能障碍、会阴感觉消失。其主要的临床特征是尿潴留和溢出性尿失禁 [28]。
大多数腰痛患者预后良好
大多数急性腰痛患者，无论是否存在神经根性痛，在发病4周内疼痛会有显著改善 [29, 30]。大多数神经根性痛症状会在数周至数月内自行消失。最近的系统性综述提供了有力的证据表明大多数腰痛在6周内会有大幅改善，到12个月时平均疼痛水平很低 [31]。
大多数椎间盘突出症患者在症状发作8周内突出的椎间盘吸收或消退[ 36, 37 ]。早在1945年，就有腰椎间盘突出症自发消退的脊髓造影研究报告 [38]。这种现象在许多后续腰椎和颈椎随访研究中得到证实[39]。
虽然大多数急性腰痛可以自愈，但也有相当一部分患者发展为慢性或复发性腰痛[31, 43, 44, 45]。一项大型研究结果显示：973名急性轴性腰痛患者在首次就诊12个月后未能完全康复 [46]。一项2017年的系统性综述发现大约33％腰痛患者恢复后1年内有疼痛复发现象[47]。然而，这些研究并未能可靠地估计腰痛复发的风险因素。
腰痛病人中常见的脊柱退行性改变
在常见的脊柱退行性影像学表现中，1型Modic改变以及广泛小关节水肿与腰痛相关性密切。无症状的 Modic改变一般局限于腰椎中段椎体的前上终板而且病变较小，椎间隙高度也无改变。而有腰痛症状的患者中Modic改变常常累及下腰部，并且出现与退变椎间盘相邻的终板上，为一种病理性改变并常常有疼痛。L5-S1水平的广泛1型Modic改变尤其与这一水平的腰痛症状相关，而在上段腰椎的1型Modic改变与疼痛相关性较弱 [67]。一些随访研究发现Modic改变可以消退，但消退过程仍不完全清楚 [69,70]。对慢性腰痛患者1年的前瞻性磁共振随访研究发现， 1型Modic改变并发腰痛患者大多数在1年内腰痛程度下降，但有36％患者腰痛持续或者程度加重 [72]。1型Modic 1改变伴有骨性终板损伤和椎间隙狭窄提示长期腰痛的可能性 [72]。
Schmorl氏结节在成年人中常见，通常无症状。如果 Schmorl氏结节周围出现骨水肿，则可以引起腰痛 [78,79]。
椎间盘突出伴有局部炎症是引起神经根性痛和神经根病的最常见原因。然而，在无症状人群中，影像学也常常发现椎间盘突出；并且它们可以随着时间推移变小或消失，这些改变与疼痛的缓解无关。有神经根性痛的患者更有可能存在椎间盘突出及神经根受压；但是影像学改变的严重程度与病人的腰痛程度无相关性 [55]。
纤维环裂隙与腰痛之间的关联存在争议[60]。Brinjikji等[48, 49] 的系统性文献综述发现50岁以下成年人群中，纤维环裂隙及高信号区与腰痛无关。Mitra等[80]也没有发现纤维环裂隙的发展与腰痛发展之间有一致性[80]。
磁共振发现小关节关节腔内液体、小关节突水肿与小关节不稳及腰痛症状相关 [62,82,83]。这些异常可能有助于确定经皮影像学导向治疗的靶点，包括局部皮质类固醇渗透治疗[84]。峡部裂患者中观察到的椎弓根T2加权高信号也可能是疼痛原因[85,86]。
与椎间盘突出一样，椎管狭窄在无症状人群中也很常见（4％-28％）[91, 92]。大多数采取保守治疗的椎管狭窄患者的腰痛症状都比较稳定或症状有所改善 [94]。
退行性腰椎滑脱症是一种由于退行性改变导致一个椎体与另外一个椎体位置相对移位的疾病，并可导致中央管狭窄 [98]。无论是退行性或是峡部裂性，绝大多数腰椎滑脱症患者没有临床症状。即使是严重的腰椎滑脱症患者也可能无症状 [102,103]，但有时腰椎滑脱会导致脊柱不稳，可能需要手术治疗 [103,104]。
腰痛影像学检查的潜在负面后果
不必要的影像学检查可能导致额外检查、随访和转诊，并可能导致患者接受一些疗效有限或疗效不确切的手术治疗 [20, 105]。尽管大多数脊柱影像学检查异常发现的临床意义存在不确定性，但是这些异常发现可能被作为手术或其他干预的目标靶点 [108]。诸如椎间盘退变、小关节增生、和椎间盘突出通常被认为是背痛的诱因，引发内科或外科干预，而这些干预未必能缓解患者症状 [12, 106, 109]。一项研究发现，对于与职业有关的急性腰痛，与没有早期核磁共振成像的对照组患者进行倾向匹配对比，一个月内接受磁共振检查使接受手术治疗的风险增加8倍以上，随后的总医疗费用增加5倍以上[110]。
腰痛治疗原则
腰痛应先采用非药物治疗，包括自我调节、锻炼、理疗、心理治疗以及一些传统医学方法如针灸、推拿、热疗、瑜伽、太极等 [119, 120, 121]。告诉患者腰痛的自然病史，鼓励患者按正常的生活起居，避免因为腰痛而长期卧床 [122].
当非药物治疗无效时，可予以药物治疗。药物治疗的原则是缓解疼痛同时尽量避免药物副作用。口服非甾体类抗炎药是腰痛的首选药物，但需考虑这些药物具有胃肠道出血、肝脏、心脏、肾脏毒性等副作用。当患者存在非甾体抗炎药禁忌、不耐受、或无效时，可考虑短期使用阿片类药物（联合或者不联合扑热息痛均可）。另外可考虑短期内使用肌肉松弛药作为辅助治疗[120]。
对于那些严重功能障碍、放射痛或顽固性痛患者，可考虑行硬膜外注射或外科手术治疗。硬膜外类固醇注射可缓解患者的急性神经根性痛症状。腰椎硬膜外治疗可通过经椎间孔、椎板间或骶管三种入路。该技术可与保守治疗相结合，以提高疼痛缓解疗效和改善患者活动度。尽管硬膜外类固醇注射疗效还存在争议，但注射后三个月内症状有小幅改善趋势 [125]。有证据支持硬膜外注射治疗椎间盘突出引起的神经根性痛短期疗效显著（<6个月），中等证据支持长期有效（≥6个月） [126]；但没有证据支持对无神经根症状的患者使用硬膜外类固醇注射[127]。严重椎管狭窄患者和狭窄病变超过三个腰椎节段患者的注射效果较差[125,127]。硬膜外类固醇注射不能降低患者需要手术治疗的长远可能性="">
大多数无伴发其他严重疾病的腰痛患者无需手术治疗。但是对于解剖结构异常与疼痛部位一致，而且有严重功能障碍、持续疼痛或进行性神经功能损害的患者，尤其是非手术治疗超过6-12个月无效的患者，可以考虑手术治疗。一项系统综述[129]对比了椎管单纯减压术与非手术治疗神经根性痛的疗效，发现在神经根痛发作12周内行椎管单纯减压术与非手术治疗相比具有更快的疼痛缓解效果；但1-2年后的随访发现两组患者的疼痛或生活功能无显著性差异。对于有症状的腰椎管狭窄患者，手术治疗对疼痛和生活功能的改善可能优于非手术治疗[130]，但椎体融合术比椎管单纯减压术似乎没有为患者带来更好的治疗效果或治疗效果有限[131,132]。因此椎体融合术应严格控制手术指征，仅限于腰椎管狭窄伴有不稳或畸形等患者[133]。
参考文献见 < http://blog.sciencenet.cn/blog-2649160-1115395.html ="">
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