部分ACS患者心电图表现不典型,很容易被忽略掉,临床上常常出现误诊或者漏诊。De Winter 综合征就是其中一种比较凶险的类型。
作者|赵凯、祁建丽、李永健
来源|医学界心血管频道
病例简介
77岁男性患者,因“间断心前区疼痛3天余,加重4小时”就诊。
查体:神清,血压135/ 85 mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。否认吸烟饮酒史。
急诊心肌损伤标志物:Myo 28.7 ng/ml,cTnI<0.05 ng/ml,ckmb:1.5="" ng/ml,nt-probnp="" 200="">0.05>
急诊心电图:
先后给予扩冠、抗血小板,吸氧等治疗,患者仍有胸痛发作,急查胸痛三联CT,未见主动脉夹层及肺栓塞。因怀疑急性冠脉综合征,行急诊冠脉造影检查,结果示LM未见明显狭窄,LAD自近段完全闭塞,LCX近段可见70%狭窄,OM1开口85%狭窄;RCA近段至远段弥漫病变,最重处60%狭窄,后侧枝远段80%狭窄。考虑LAD为罪犯病变,遂于LAD病变处置入两枚支架。
术前造影
术后造影
术后心电图
患者术后胸痛缓解,继续给予双联抗血小板、稳定斑块、扩冠、抗凝等处理,术后一周患者康复出院。
讨论分析
LAD急性闭塞的心电图常表现为胸前导联ST段弓背向上抬高,容易辨识,提示医生及时行冠状动脉再灌注治疗。而De Winter综合征是新近提出的定义,其心电图胸前导联ST段不抬高,而呈上斜性压低,往往提示LAD急性闭塞,需要急诊再灌注治疗。
2008年De Winter等发现在1532例前壁心肌梗死的患者中,有30例患者出现特征性的心电图改变,约占2%。并认为心电图自始至终也不会出现胸前对应导联的ST 段抬高或动态变化,而且造影均未发现LM病变,罪犯血管多为LAD近段,多通过急诊PCI 治疗后心电图回归正常。
其主要心电图特征表现为:①胸前导联T 波导联高尖对称;②V1-V6导联的ST 段在J点后上斜型压低1-3mm;③QRS波群通常不增宽或轻微增宽;④可出现胸前导联R 波递增不良;⑤大多数患者avR导联ST段抬高1-2 mm。
De Winter ST-T改变(即V1-V6 导联ST段上斜型压低)往往提示了LAD 近段完全闭塞或者次全闭塞(也有高位对角支闭塞出现),病情通常比较危重,应当把心电图上这种改变作为STEMI的等危症进行管理。而De Winter综合征心电图改变的电生理机制仍不明确,可能与蒲肯野纤维的解剖变异导致心内膜传导延迟有关。另外,ST 段不抬高也可能与细胞膜上ATP敏感性钾通道不能激活有关,其机制是心肌缺血使ATP产生缺乏。
临床上如果怀疑De Winter综合征,应当积极行急诊冠状动脉造影检查,尽快完成血运重建,否则易导致严重不良心血管事件的发生。
本例胸痛患者心电图改变与De Winter ST-T改变完全符合。本文通过具体实例,使读者能够重视并识别高危ACS患者心电图的不典型变化,使广大临床医生对De Winter 综合征的心电图有更深层次地理解,对临床工作有很大的启迪借鉴作用。
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