作者：Doctor X.
本篇我们补充学习头颅 3D TOF MRA，由于内容比较多，故分成两部分。
随着磁共振技术的发展，新的MRA技术比旧技术伪影更少，但尚未能普及（机器需要升级），我们今天谈的也是基于大众机器所完成的3D TOF MRA。
一. 认识图像
图1. 系统默认窗宽窗位的不同方向的MIP图像，并非扫描出来的，而是重建出来的MIP图像。
图2. 手动调节窗宽窗位后的不同方向的MIP图像，与图1是同一图像不同窗宽窗位。
由图1、图2可以看到，系统默认窗宽窗位是不适合观察、评估的（图1），必须手动调节到合适，以增加对比度（图2）。
图3. 3D TOF MRA 断层图（多块3D 采集后通过数学算法重建出来的看起来是2D的图像 ），即所谓的原始图像。MIP图像就是根据这些图像通过最大信号投影（MIP）技术重建出来的。
图4. 3D TOF MRA 断层厚层重建图，即通过图3的原始图同方位（横断位）重建出来的厚层图像，层厚3mm，层数36层，为了全部覆盖，采用了-0.6mm间距。
图3、图4的区别是层厚、层间距，原始图更薄，部分容积效应伪影更小，更有助于观察细节，但图像多了很多（168:36），容易导致视觉疲劳。
我们常规3mm、36层厚层重建后传入PACS，既可对血管病变进行筛查、进一步评估，也可减少因图像太多而引起的视觉疲劳。
当然，当厚层重建图没法满足进一步细节评估要求时，工作站原始图像观察并多平面重建是必须的。
断层图像能看什么？
图像的采集图像质量：运动伪影如何，局部是否有磁场不均匀影响。
动脉与脑实质/病变的走行关系，虽然脑实质/病变对比一般；3D TOF MRA断层成像也是评估神经血管关系的重要序列之一。
与动脉相连续的细小、微弱信号小血管影，不至于误诊为闭塞、缺如或动脉瘤。
动脉管壁粗略影像及周围间隙情况。
MIP图像高信号影像的具体位置。
脂肪抑制效应。
图5. 运动伪影显著，不适宜评估。
图6. 血管与脑实质、神经的毗邻关系。这也是MRA较DSA的优势所在。
图7. 左侧椎动脉末段发育不良，不要误认为闭塞。
图8. 右侧颈内动脉C7段动脉圆锥。断层图像显示尖端附着的细小血管，有助于与动脉瘤鉴别。
图9. 右侧椎动脉颅内段闭塞，“粗大血管”的辨认，有助于与发育不良/缺如鉴别。
图10. 断层图像有助于确定MIP高信号具体位置。
图11. 右侧面听神经根部区小脂肪瘤，断层图像完全抑制。
二. 阅片
调节窗宽窗位，多角度观察MIP图像；
常规观察断层厚层重建图，或发现可疑，进一步观察断层厚层重建图；
若没法判定，进一步观察断层原始图，必要时多平面重建观察。
图12. 3D TOF MRA 阅片流程图
阅片注意事项
颈内动脉颅段尤其是C4-7段迂曲明显，MIP图容易掩盖掉凸出的动脉瘤，也容易因重叠影像造成动脉瘤的假象，因此必须仔细来回观察。
熟悉颅内动脉瘤的常见部位（Willis环，颈内动脉C4-6段，大脑中动脉分叉部）并重点观察。
MIP图一段血管未见显示，可以是闭塞，也可以是无发育，也可以是纤细（发育不良），必须结合断层图像、甚至其他序列综合分析。
MIP图一段血管“变窄”，可以是重度狭窄，也可以是纤细（发育不良）， 必须结合断层图像、甚至其他序列综合分析。
三. 应用
1.动脉瘤
动脉瘤筛查可能是头颅 3D TOF MRA 最常用、最重要应用。
之所以说是筛查，是由于3D TOF MRA的局限性，极少部分动脉瘤无法诊断，甚至难以发现，如血液水泡状动脉瘤（影像检查包括DSA的难点之一），壁内溃疡明显的动脉。
脑动脉瘤的发现与诊断，首先必须熟悉颅内动脉瘤的常见部位：Willis环，颈内动脉C4-6段，大脑中动脉分叉部。
颈内动脉颅段尤其是C4-7段迂曲明显，MIP图容易掩盖掉凸出的动脉瘤，也容易因重叠影像造成动脉瘤的假象，因此必须仔细来回观察。
动脉圆锥、动脉起始部折曲，是常见的容易误诊为动脉瘤的影像。
断层图像必须常规观察，以免漏掉极少部分血栓形成的动脉瘤。
图13. 基底动脉尖动脉瘤。厚层断层重建图可以看到，本次3D TOF MRA 运动伪影稍明显，但尚可评估动脉瘤。
图14. 左侧颈内动脉C6段小动脉瘤。
由于颈内动脉C4-7段的迂曲走行，此段的小动脉瘤容易漏诊，尤其是初学者，必须引起重视。
DSA空间分辨率最高，但毕竟是创伤性检查，且无法评估与邻近结构的毗邻关系，因此不适宜作为筛查工具。
图15. 左侧颈内动脉C5段小动脉瘤，MIP图像非常容易漏诊。
图16. 左侧大脑中动脉分叉部小动脉瘤。
图17. 多发脑动脉瘤。
图18. 右侧小脑后下动脉远段分支小动脉瘤，容易漏诊。断层图像有助于确定动脉瘤与脑实质的毗邻关系。
图19. 左侧大脑前动脉梭形动脉瘤。
图20. 右侧后交通动脉起始部折曲，mimic 脑动脉瘤。
动脉折曲、动脉圆锥，经常容易被误认为动脉瘤，断层图像、切线面观察有助于区分。
记住发现可疑处理三步曲：MIP发现可疑，难以判定 ==》厚层断层重建图像进一步评估，难以判定 ==》原始图像观察，必要时切线面重建观察。
图8. 右侧颈内动脉C7段动脉圆锥。参阅：即时学习 | 即时病例0017
由于细小血管信号较弱，MIP图像可能未能显示，从而造成小动脉起始部漏斗状“凸出”，容易被误认为动脉瘤。
图21. 右侧后交通动脉漏斗/圆锥。后交通动脉漏斗常见，容易被误认为动脉瘤。
一般认为，后交通动脉漏斗横径不能超过3mm，否则认为是动脉瘤。
图22. 大脑前动脉A3段相贴，minic蛇形动脉瘤。
小结：
头颅3D TOF MRA 包括MIP与断层图像，应高度重视断层图像的观察。
阅片步骤：调节窗宽窗位，多角度观察MIP图像 ==》常规观察断层厚层重建图，或发现可疑，进一步观察断层厚层重建图 ==》若没法判定，进一步观察断层原始图，必要时多平面重建观察。
脑动脉瘤的发现与诊断，首先必须熟悉颅内动脉瘤的常见部位：Willis环，颈内动脉C4-6段，大脑中动脉分叉部。
颈内动脉颅段尤其是C4-7段迂曲明显，MIP图容易掩盖掉凸出的动脉瘤，也容易因重叠影像造成动脉瘤的假象，因此必须仔细来回观察。
动脉圆锥、动脉起始部折曲，是常见的容易误诊为动脉瘤的影像。
MIP图一段血管未见显示，可以是闭塞，也可以是无发育，也可以是纤细（发育不良），必须结合断层图像、甚至其他序列综合分析。
MIP图一段血管“变窄”，可以是重度狭窄，也可以是纤细（发育不良）， 必须结合断层图像、甚至其他序列综合分析。
关键词：3D TOF MRA；MRI；脑动脉瘤；头颅MRI入门；
联系客服
