基本病史：
有乙肝病史多年，发现乙肝肝硬化肝腹水半年，半年前彩超发现肝弥漫性改变，肝内低回声结节，脾大门脉增宽，少量腹水，应用恩替卡韦治疗，肝功轻度异常，病人有时感胁肋痛，乏力，腹胀，近日上述症状好转，肝功轻度异常，AFP168，彩超发现肝内结节较前稍增大。7月份和10月份为同一个病人影像，请结合之前比较诊断。
图像表现：
双下肺胸膜增厚。肝脏形态缩小，右叶比例变小，左叶及尾状叶比例明显增大，肝裂明显增宽，平扫肝实质CT值高于脾，肝第8段可见小圆形动脉期异常强化灶，直径约为6mm（此病变7月老片上直径约为6mm），第5段可见类圆形稍低密度灶，动脉期明显异常强化，门脉期与肝实质强化相近，静脉期强化低于肝实质，直径约为24mm，病灶中心可见不规则低密度无强化坏死区（此病变7月老片上直径约为17mm，当时病灶中心无明显坏死区），肝内另可见多发小圆形囊性低密度影，均无明显强化，肝内外胆管未见明显扩张。胆囊较大，壁不厚，其内可见小块状高密度影。胰腺大小、形态正常，边缘清晰，实质密度均匀，胰管未见明显扩张。脾脏明显增大，密度大致正常。双侧肾上腺大小形态密度未见明显异常。双肾大小形态未见明显异常，实质内可见多发小圆形囊性低密度影，均无明显强化。所示胸、腰椎骨质增生。脾静脉迂曲增粗，门脉主干增粗，直径约为18mm，食管下段静脉影增多。肝门区可见多发淋巴结影，部分饱满，最大者直径约为16mm（7月老片中肝门区已可见多发淋巴结，最大者直径约为12mm）。
咨询意见：
肝第5段软组织密度灶，动脉期明显强化，呈“快进快出”强化模式，较7月份老片增大并新出现坏死，考虑为肝癌可能性大；
肝第8段动脉期异常强化灶，大小同7月老片，考虑为发育不良性结节可能性大；肝门区多发增大淋巴结，大小较7月老片增大；肝多发小囊肿；
肝硬化、脾大、门脉高压；
食管下段静脉曲张；
胆囊结石；
双肾多发小囊肿；
双下肺胸膜增厚；
所示胸、腰椎骨质增生。
附：1995年，肝硬化结节与肝癌的国际工作组将不同的肝脏结节性病变作了新的命名，其中将肝硬化结节转化为肝癌的过程定义为如下几个步骤：再生结节（RN）、发育不良性结节（DN）、小肝癌（直径小于2cm）和肝细胞癌（HCC），其中肝硬化结节只包括RN和DN，后者又包括两种，低级的DN和中、高级 DN，以前所谓的腺瘤样增生与该命名法中的DN基本对应。RN为良性的肝硬化结节，它由再生的肝细胞构成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与正常的肝细胞非常相似，可以有单腺泡RN（只有一条门静脉通路）和多腺泡的RN（有多条门静脉通路）；DN为癌前病变，其中出现有轻度不典型细胞者称为低级的DN，中高级的DN中至少有中等量的不典型细胞，但又不足以诊断为恶性病变，当DN继续进展，其中出现一定量的HCC细胞，但整个病灶直径小于2cm时称为小肝癌，如果HCC细胞继续增多，超过DN的数目且病灶直径大于2cm时称为肝细胞癌。
小结节的RN在螺旋CT三期动态增强扫描中常不能发现，少数大结节的RN在增强扫描中可见，表现为平衡期呈略低密度，而更少数的较大的RN在增强扫描的三期中均呈略低密度，类似于少血供的HCC，极少数的含铁的RN在CT平扫中呈相对的略高密度。DN为癌前病变，其在动态三期CT增强检查中可以在不同期相中显示为高、等及低密度，但以等密度最为多见，约为60％～70％，也就是说仅有约35％的DN在CT增强检查中得以显示。虽然在动脉期显示与肝癌相似强化的DN也偶有报道，但这仍为较少见的情况。而在能够检出的DN中，门静脉期和平衡期显示为低密度的情况则相对常见。而小肝癌多数可见动脉期强化，少数少血供HCC无明显动脉期强化，CT增强检查对早期HCC的检出敏感性则与病灶的大小有着密切的关系，体积越大，检出的几率越高，直径小于1cm的小肝癌检出率约为20％，直径在1～2cm之间的检出率约在75％，2～3cm的检出率约为85％，3cm以上的检出率为100％。
备注：
对于此患者而言，10月份的增强CT中，肝第5段病灶较7月份增强CT大小变大约40%，且中心出现坏死，结合患者AFP水平升高，肝门区肿大淋巴结较前增大，此病变诊断为肝癌的可能性极大，极少数情况下可能是高级别DN，但无论是肝癌还是高级别DN均需要积极治疗（如外科手术切除、介入栓塞化疗或射频消融治疗）；第8段小病变较前变化不大，DN的可能性比较大。
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