作者：Adam Bernheim1
通信：adam.bernheim@outlook.com
本文的目的是回顾与嗜酸性粒细胞性肺病相关的临床和影像学表现。
嗜酸性粒细胞性肺病的范围，包括与组织或外周嗜酸性粒细胞增多有关的多种肺病。这些疾病的临床表现各不相同，可能与其他一些异常有关。特征性成像结果通常通过胸部X线检查发现，CT最佳显示实质异常。临床，放射学和病理学发现的整合有助于诊断并指导适当的治疗。
嗜酸性粒细胞是一种多功能白细胞，涉及广泛的炎症反应的发病机理。它调节几个器官系统内炎症灶位点的免疫反应[ 1 ]。嗜酸性粒细胞性肺病包括与组织或外周血嗜酸性粒细胞增多有关的多种肺病。一些作者将这组疾病分为原发性或继发性，取决于是否存在已知的潜在病因[ 2]。原发性嗜酸性粒细胞性肺病包括单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症，急性嗜酸性粒细胞性肺炎，慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，嗜酸性粒细胞增多症和嗜酸细胞性支气管炎。嗜酸性粒细胞增多症也可发生在过敏性支气管肺曲菌病，支气管中心肉芽肿病或寄生虫或真菌感染以及对药物或毒素的反应的患者中。此外，血管炎患者可见嗜酸粒细胞增多症，包括过敏性肉芽肿病和血管炎。虽然许多其他疾病可能与轻度嗜酸粒细胞增多症（包括哮喘，肺纤维化和分枝杆菌感染）有关，但这些疾病通常不被认为是嗜酸性粒细胞性肺病，因为与嗜酸性粒细胞增多的关系很小，并且不影响嗜酸性粒细胞增多症的病程。疾病。
经常在胸片上检测到嗜酸性粒细胞性肺病的特征性异常，并且胸部CT显示实质性异常是最佳的。一些嗜酸性粒细胞性肺病之间的重叠可以使精确的区域化成特定的诊断具有挑战性。临床，放射学和病理学发现的整合有助于最合适的诊断。
如果患者在图像上有肺部阴影，并且外周嗜酸性粒细胞增多（定义为绝对血嗜酸性粒细胞计数超过0.5×10 9 / L），则可以自信地诊断出嗜酸性粒细胞性肺病[ 3 ]。并非所有嗜酸性粒细胞性肺病都符合诊断阈值，特别是在诊断时。因此，已经建立了另外两个诊断标准：嗜酸性粒细胞性肺病的敏感和特异性替代诊断标准是，支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞计数升高超过10％（正常值不大于1％）；第二个标准是在经支气管或开放式活检时确认的组织嗜酸性粒细胞增多[ 4 ]。
原发性嗜酸细胞性肺病
简单的肺嗜酸性粒细胞增多症 -也称为Loeffler综合征，简单的肺嗜酸性粒细胞增多症的临床特征是没有症状或可能包括咳嗽，发烧和呼吸困难的轻微症状。预后良好； 4周内自发消退很常见。简单的肺嗜酸性粒细胞增多症在历史上被描述为特发性，并且已被分类为原发性嗜酸性粒细胞性肺病。大部分病例发生在过敏性支气管肺曲霉病，或寄生虫感染，或由于药物反应引起的患者[ 5 ]。单纯性肺嗜酸性粒细胞增多的季节性变异也表明，环境抗原可能是某些病例的原因[ 6 ]。
单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症患者的胸部X线摄影特征，显示在某些情况下短暂的肺部阴影，有时候是迁移性斑片状肺部阴影[ 7 ]（图1））。对于具有以缺少或轻微临床症状为特征的这种自限性病症的患者，可能不需要胸部CT。CT特征包括磨玻璃和肺实变，偶有小结节和支气管壁增厚（图2）。没有淋巴结病和胸腔积液。
图1A -男孩，伴有轻度发烧，咳嗽和血嗜酸性粒细胞增多60％，诊断为单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症。A，初始胸片显示左肺中野不规则片样影。
图 1B-，A后13天随访胸部X线片显示，左肺病灶位置发生改变，右肺下野可见新发生的病灶。
图2A -44岁女性，患有单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症。A，胸部X线片显示双侧肺部不规则片样阴影 。
图2B-轴向胸部CT图像显示双侧磨玻璃和肺实变 ，显示效果A更好。
急性嗜酸性粒细胞性肺炎 - 与单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症相反，急性嗜酸性粒细胞性肺炎是一种严重的临床疾病，其特征是呼吸衰竭，如果不被认识和适当治疗，会导致严重的发病率和死亡率[ 8 ]。几天内发生发烧，咳嗽和呼吸困难。 大多数病例是特发性的，但与吸烟史或近期吸烟史有很强的因果关系[9,10]。与吸入粉尘有相关联系[ 11，12 ]。疾病发作的平均年龄约为30岁[ 13]。外周嗜酸粒细胞增多症在发病时并不常见，但通常在疾病过程后期被发现[ 14 ]。至关重要的是要考虑，并适当诊断急性嗜酸性粒细胞性肺炎，因为适当的治疗会显着改变疾病的自然病程。急性嗜酸性粒细胞性肺炎对类固醇有反应并且不会复发。通过适当的及时治疗，存活率接近100％[ 14 ]。
在评估可能存在急性嗜酸细胞性肺炎的患者时，考虑了六个临床诊断标准。发生急性发热性疾病，发病时间少于5天，出现低氧性呼吸衰竭，胸部X线检查显示肺部阴影，气管肺泡灌洗嗜酸性粒细胞增多超过25％，对类固醇有迅速完全的反应，没有复发，并且没有潜在的致病感染，如寄生虫或真菌病，可以放心诊断[ 15 ]。
急性嗜酸性粒细胞性肺炎患者的影像学显示，通常涉及两肺的混杂密度的阴影
[16]。 CT显示磨玻璃样改变和实变，支气管周围和间隔增厚[17]（图3）。 在50％的病例中描述了外周肺分布，并且报告了30％在上肺分布[18,19]。 胸腔积液很常见[20]。
图3A-27岁女性，患有咳嗽，呼吸困难，恶心，血嗜酸性粒细胞增多（20％）和明显的支气管肺泡灌洗嗜酸粒细胞增多（80％）。A，胸部X线片显示双侧肺部阴影和少量的双侧胸腔积液。
图3B-B，胸部CT图像显示双侧斑片状磨玻璃样改变，和少量积液。
慢性嗜酸细胞性肺炎 - 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，女性患病率是男性的两倍，常常影响有特应性，哮喘和过敏性鼻炎病史的患者[21,22]。 标志性病理属性是富含嗜酸性粒细胞的渗出物，其填充肺间质和肺泡。 症状可能存在超过1个月，包括咳嗽，高烧，盗汗，呼吸困难，不适和明显的体重减轻。 90％的患者存在血嗜酸性粒细胞增多，50％的患者存在痰嗜酸性粒细胞增多[22]。 症状通常是非特异性的，最初的诊断可能是非典型肺炎[23]。 及时诊断至关重要，因为对类固醇的反应非常好[23]。 然而，与急性嗜酸性粒细胞性肺炎不同，类固醇戒断后30-60％的慢性嗜酸粒细胞增多症患者会出现临床复发[24]。
慢性嗜酸细胞性肺炎的影像学表现为磨玻璃和肺实变（图4）。 他们通常不会在连续检查中进行迁移。典型的表现在上肺和肺部边周， 少数病例中存在淋巴
和胸腔积液。 随着疾病在亚急性和慢性阶段的改善，CT可能会显示纵向垂直平行于胸膜表面的纵向带[26,27]。 治疗后，某些患者可能会发现残留的肺纤维化[28]。
图4A-61岁男性，哮喘和慢性嗜酸性粒细胞性肺炎病史。A，胸部X线片可见右上叶外带的片样阴影。
图4B-胸部CT图像显示，肺实变和磨玻璃样改变主要在右上叶周围。
嗜酸性粒细胞增多综合症 - 是指一组异质性疾病，其中器官功能障碍是由肿瘤或反应性嗜酸性粒细胞增多引起的[29]。诊断依据的是长期和显着的嗜酸粒细胞增多超过1500个细胞/ mL，持续6个月，除了器官功能障碍的迹象，没有可识别的原因，如感染或过敏[30]。严重的心脏功能障碍发生在60-75％的病例中，通常以限制性心肌病伴心内膜纤维化的形式出现[32]。 心脏受累的程度和严重程度会影响疾病进程和死亡的可能性。 这是一种全身性综合症，也可能涉及中枢神经系统并引起皮疹。 患者历史上曾接受类固醇治疗，但总体预后较差。 诊断后2年内的死亡率约为75％[33]。 然而，在治疗方案中添加细胞毒性药物和单克隆抗体（包括伊马替尼和mepolizumab）可显着改善预后[34,35]。 诊断后3年内的死亡率约为4％[36]。
嗜酸性粒细胞增多综合症患者的成像可能显示心脏或肺部发现（图5）。 心脏受累通常包括左心室或右心室心内膜心肌纤维化，最好用心脏MRI检查。 结果包括subendocar-dial晚期钆增强，心内血栓和心脏瓣膜功能障碍。 在40％的病例中，肺部受累可能继发于心力衰竭，表现为肺水肿和双侧胸腔积液[37]。 在某些情况下可以看到短暂的肺部实变，偶尔也会出现双侧肺结节[38]。
图5A-51岁女性，嗜酸性粒细胞增多综合症。其特征是白细胞增多和外周嗜酸性粒细胞增多超过80％。 肺窗中的CT图像显示两肺大量的肺实变。
图5B-纵隔窗口的CT图像（与A同层），显示由于心肌炎导致的左心室心肌低密度改变。
图5C，不同患者的四室晚期钆增强的心脏MR图像（具有心脏功能障碍和外周嗜酸粒细胞增多，没有已知的潜在原因），显示弥漫性双心室心内膜晚期钆增强与嗜酸性粒细胞增多症综合征的心内膜心肌纤维化相容。
嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)是Gibson等于1989年首先定义的一种疾病诊断，表现为慢性干咳或晨咳少许黏痰，痰嗜酸粒细胞(Eos)>0.03，肺功能正常，无气道高反应性(AHR)的证据，最大呼气流量(PEF)变异率正常，糖皮质激素治疗效果良好。它是引起慢性咳嗽的一个重要原因，大约占慢性咳嗽的10%～20%。 嗜酸细胞性支气管炎患者的CT通常显示弥漫性气道壁增厚，伴有支气管内粘液样嵌塞[42,43]。 可以看到进展为圆柱状支气管扩张。 最后，可能存在边界不明确的小叶中心肺结节，有时具有反映小气道受累的树芽征[44]。
继发性嗜酸性肺病
变应性支气管肺曲菌病- 发达国家嗜酸性粒细胞性肺病的最常见原因是变应性支气管肺曲菌病[ 45 ]。它是由对曲霉属物种抗原的超敏反应引发的，常见于哮喘和囊性纤维化患者。这种疾病的特征是外周血嗜酸性粒细胞增多和血清IgE水平升高[ 46 ]。急性发作期间的症状包括咳嗽，喘息和褐色粘液栓塞的咳痰。还会出现全身症状，如发烧，不适和体重减轻[ 47 ]。可以通过类固醇控制症状[48 ]。
胸片和CT显示肺的上部区域和相对应支气管扩张，呼吸道充满粘液和碎屑中心管状实变。 这些发现被称为手指外观[49]（图6）。 纤维化见于疾病的后期[50]。 30％支气管粘液嵌塞患者的CT图像显示钙盐引起的高衰减; 这一发现对诊断敏感[51,52]。
图 6A-过敏性支气管肺曲霉菌病。胸片显示双侧中央支气管扩张伴有分支管状实变。
图 6B-过敏性支气管肺曲霉菌病。B，轴向（B）和冠状位（C）胸部CT图像显示明显的囊性支气管扩张，伴有多灶性支气管粘液嵌塞（粘液囊肿形成）。
支气管中心性肉芽肿病是一种免疫性疾病，其患者可分为伴有哮喘者和不伴有哮喘者。与哮喘和过敏性支气管肺曲霉菌病谱有关，是一种以气道为中心的肉芽肿性疾病[53]。 症状轻微，可能包括咳嗽，发烧和喘息。 大约一半的患者患有外周嗜酸性粒细胞增多[54]。 预后良好，症状可自发消退或使用类固醇治疗[55,56]。 对于支气管中心性肉芽肿病患者，胸片和CT均可显示体积减少的巩固[57]。 在某些情况下也存在不明确的结节或肿块样病变; 它们可能是单发的或多发的，并且以气道为中心（图7）。 巩固和肺结节在肺上叶更常见，75％的患者发现单侧[58]。
图7-47岁女性持续咳嗽，支气管中心性肉芽肿病。胸部CT图像显示多个不规则肺结节和磨玻璃样变。
寄生虫或真菌感染 - 几种寄生虫和真菌感染会产生肺部阴影的外周嗜酸性粒细胞增多[59]。 这些包括类圆线虫病，蛔虫病，血吸虫病，肺吸虫病和许多其他实体[60]。 患病率在很大程度上取决于地理位置和患者的旅行历史。 影像学表现广泛，并且因特定感染而异，但通常包括气腔模糊(airspace opacities)，结节或两者（图8）。
图8-15岁患有类圆线虫病和外周嗜酸性粒细胞增多症的男孩。 轴向CT图像示出由于感染组织学反应的多个双侧肺结节。
热带肺嗜酸性粒细胞增多症的独特临床实体是由Wuchereria bancrofti或Brugia malayi（两种丝虫）引起的。临床特征包括喘息，发热和嗜酸性粒细胞增多[ 61 ]。疾病是由世界上丝虫病流行的地区的蚊子传播的，特别是在印度次大陆[ 61 ]。胸部X线检查可显示良好的线性实变和小结节，胸部CT可显示网状结节混浊和支气管扩张[ 62 ]。热带肺嗜酸性粒细胞增多症对二乙基咔嗪具有特征性反应[ 63 ]。
对药物或毒素的反应 - 已知几种药物和有毒物质会引起嗜酸性粒细胞增多的肺部阴影。抗生素，非甾体抗炎药和抗惊厥剂是最常见[ 64，65 ]。临床症状从轻微到严重不等，除了非特异性呼吸道症状外，还可能包括皮疹和发烧[ 66 ]。已经定义了与特定毒素相关的特定临床综合征。例如，毒油综合症与口服摄入食品级菜籽油有关[ 67 ]。嗜酸细胞增多性肌痛综合征是在摄入l-色氨酸后发生[ 68，69 ]。
在对药物和毒素的嗜酸性反应后，可以鉴定非特异性成像结果。可能存在巩固，结节，淋巴结病和胸腔积液（图9）。一旦违规药物或毒素被认为是该疾病的致病因子，治疗包括停用该药物并考虑使用类固醇[ 70 ]。
图9A-给予萘夫西林后外周嗜酸性粒细胞增多的情况。初始胸部X线片显示双侧多个部位肺实变。
图9B-停用萘夫西林，类固醇给药后获得的胸部X线片显示肺实变的消退， 嗜酸粒细胞增多症也得到了解决。
嗜酸性粒细胞性血管炎：变应性肉芽肿性血管炎
也称为Churg-Strauss综合征，过敏性肉芽肿病和血管炎是一种抗中性粒细胞胞浆抗体小血管和系统性血管炎[ 71 ]。这种情况几乎全部发生在哮喘患者身上，通常伴有明显的嗜酸性粒细胞增多[ 72 ]。过敏性鼻炎，呼吸困难，咳嗽和咯血是常见的症状[ 73 ]。肺受累可能包括伴有胸腔积液和淋巴结肿大的肺血管炎。心脏受累，这是死亡的主要原因，在这些患者，可以作为表现心包炎，心脏衰竭，或心肌梗死[ 73，74]。这种全身性疾病可能涉及肾脏，胃肠道，皮肤，肌肉，关节和中枢神经系统。治疗的基础是类固醇，在严重的情况下，应用免疫抑制剂[ 75 ]。尽管初始治疗通常有效，但复发很常见，据报道5年生存率在60-80％之间[ 76 ]。
70％的变应性肉芽肿性血管炎患者胸部影像学表现异常。X线片可能显示双侧外周分布的肺部实变或网状结节影，但无区域性偏好[ 77 ]（图10A））。胸部CT显示靠近外周胸膜和小叶分布的玻璃或实变，小叶中心结节，支气管壁增厚和小叶间隔增厚[ 78 ]（图10B））。心脏胸部CT表现可能是心脏扩大伴伴有心源性肺水肿，心包积液伴或不伴心包积液，以及心肌梗死的证据[ 79 ]。
图10A -51岁女性，除了与过敏性肉芽肿病和血管炎相关的外周嗜酸性粒细胞增多外，还有3个月的哮喘和进行性呼吸困难病史。A，胸部X线片显示双侧多灶性斑片状肺部阴影。
图10B -胸部CT图像显示双侧条片样较高密度灶，部分实变，部分呈毛玻璃外观，在小叶和外周肺分布。
表一：嗜酸性粒细胞性肺病的临床和影像学发现的总结
诊断嗜酸性粒细胞性肺病的重要因素包括目前的临床和一般病史，症状的持续时间和性质，血液和支气管肺泡灌洗嗜酸性粒细胞增多程度以及影像学表现（）。成像在评估和诊断中至关重要。成像结果经常提示或证实这些诊断。早期识别嗜酸性粒细胞性肺病至关重要，因为开始适当的治疗通常可以实质性地改变疾病进程并降低发病率和死亡率。最终，它是放射学发现与临床和病理信息的结合，可以最准确地诊断。
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