看不明白看原文，后附原文
作者：JOONG MO AHN, MD, and GEORGES Y. EL-KHOURY, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa
慢性足部疼痛是一种常见临床症状，这可能会干扰患者的日常活动。尽管详细的临床病史和仔细体格检查，可以提供准确的诊断；但是因为慢性足痛具有广泛的潜在原因，所以一些时候明确诊断比较困难。 因此，影像学研究在诊断和管理中起着关键作用。 初步评估通常通过平片进行; 然而，磁共振成像具有优越的软组织对比度分辨率和多平面能力，这使得它在早期诊断模糊或临床模棱两可的病例时非常重要。 CT扫描可以很好地显示应力性骨折、关节炎和骨骼细节。 骨扫描和超声检查也是诊断产生慢性足痛的特定病症的有用工具。
美国约有40％的成年人出现足部问题（1）。 普通放射线照相术是慢性足痛患者初步评估的重要诊断工具。 它是最常用检查方式，因为它具有普及性和低成本。 使用斜位片可以显示跟骨，距骨，舟骨和骰骨的关节，对于病因不明的足部疼痛患者可能有帮助。
虽然不是常规指示，但磁共振成像（MRI）可以在进行精确诊断，指导治疗决策，和确定对治疗的反应方面发挥重要作用。 骨扫描，超声检查和计算机断层扫描（CT）也是诊断特定病症的有用工具。 多排CT是可显着提高扫描速度和可用射线照相功率的利用率。 这种先进的CT适用于皮质和骨小梁细节的评估。
这篇综述讨论了慢性足痛的原因（表1 2,3;图1）、临床表现、以及它们的放射学发现（表2 4），并解释了美国慢性放射学大学（ACR）慢性足月适宜性标准量表足痛成像（表3 5）。 范围从1到9，其中1表示最不合适的测试，9表示它是最合适的测试。
表1.慢性足部疼痛的原因
常见
关节炎 Morton’s neuroma
莫顿的神经瘤 Morton’s neuroma
足底筋膜炎 Plantar fasciitis
应力性骨折 Stress fracture
不常见
副骨疼痛 Painful accessory bones
反射性交感神经萎缩症 Reflex sympathetic dystrophy
跗管综合征 Tarsal tunnel syndrome
罕见
跖骨头缺血性坏死 Avascular necrosis of the metatarsal head
（弗赖贝格病） (Freiberg’s disease)
跗骨联合 （跗骨桥） Tarsal coalition
#参考文献2和3的信息
图1.慢性足痛的解剖位置。
典型案例
病案1、一名60岁的女性右脚第二趾疼痛。 在跖趾关节处，疼痛随着负重或屈曲而发展。 最初的平片在第二跖骨的远端轴上显示出细微的透明区，皮质中断，最初被解释为应力性骨折（图2A）。 患者的负重有限。 四个月后拍摄的随访X片显示，皮质的梭形扩张伴有愈伤组织形成（图2B）。
图2.（A）右脚的倾斜X线片显示第二跖骨的微小透明区，和可疑的皮质中断（箭头）。 （B）四个月后获得的随访斜位片显示，第二跖骨的远端有丰富的愈伤组织（箭头）。
表2.慢性足部疼痛条件，演示文稿和主要发现
状态
临床表现
放射学表现
关节炎
疲劳; 关节畸形; 关节疼痛，通常是对称的;肿胀
侵蚀;碎裂; 关节间隙缩小; 软组织肿胀
跖骨头缺血性坏死（Freiberg’s病）
受影响的跖趾关节疼痛，压痛，肿胀和运动受限
跖趾关节塌陷，囊性改变和扁平化; 硬化
莫顿神经瘤
通常无症状; 所涉及的网络空间中的疼痛往往会散发到脚趾
肿块在跖骨间
副骨疼痛
疼痛和压痛的区域存在付骨
骨髓水肿; 付骨存在
足底筋膜炎
足底脚跟疼痛
筋膜撕裂; 骨髓水肿; 足底跟骨骨刺
反射性交感神经萎缩症
运动功能减弱; 疼痛和温柔; 肿胀; 血管舒缩不稳定
弥漫性骨质减少; 增加示踪剂摄取
应力性骨折
运动限制; 受影响区域的疼痛和压痛
愈伤组织形成; 骨折线; 骨膜反应
跗骨联合（跗骨桥）
50％的患者双侧; 限制性距下运动; 僵硬，扁平足; 后足的外翻畸形
C标志; 横向距骨过程变平和变宽; 在距跟关节变窄;
talar breaking
跗管综合征
沿足底和足趾表面弥漫性灼痛和感觉异常
跗骨小管肿块; 在跗骨小管滑膜肥厚
病案2、一名15岁的女性越野跑步者，在右脚踝关节和足底弓的前侧出现脚踝疼痛。 当时的临床印象是应力性骨折。 最初的平片未显示骨折，被解释为阴性（图3A）。 两天后进行MRI检查，T2加权清楚地显示了跖骨舟骨中信号强度增加的骨髓水肿，这与骨应激反应有关（图3B）。
图3.（A）右脚正位X线片是阴性的。（B）矢状t 2加权MRI图像显示骨骼损伤骨髓水肿，这可能是骨折线可视化之前，存在的骨质应激反应。
表3.慢性足部疼痛成像的适宜标准
类型
放射学检查
适当性评级
关节炎
平片; AP，侧向和斜位片
平片; AP和侧位
CT
MRI
核医学成像; 骨扫描
超声
9
2
2
2
2
2
跖骨头缺血性坏死（Freiberg病）
平片; AP和侧位有或没有斜位
CT
MRI
核医学成像; 骨扫描
超声
9
2
2
2
2
莫顿神经瘤
平片; AP和侧位
MRI
超声检查（可用于代替MRI，具有适当的专业知识）
CT
核医学成像; 骨扫描
9
9
9
2
2
付骨疼痛
MRI
核医学成像; 骨扫描
CT
超声
9
3
2
2
足底筋膜炎
平片; AP和侧位
MRI
超声检查（可用于代替MRI，具有适当的专业知识）
核医学成像; 骨扫描
CT
9
9
8
2
2
反射性交感神经萎缩症
平片; AP，侧向和斜向
核医学成像; 骨扫描（如果普通胶片没有诊断）
平片; AP和侧面
CT
MRI
超声
9
8
2
2
2
2
应力性骨折
MRI
CT（尤其是愈合骨折的随访）
核医学成像; 骨扫描（如果不能进行MRI检查）
超声
9
6
2
2
跗骨联合
（跗骨桥）
平片; AP，横向，斜向和Harris-Beath视图
CT
平片; AP和侧面
MRI
核医学成像; 骨扫描
超声
9
9
2
2
2
2
跗管综合征
平片; AP，侧向和斜向
MRI
超声检查（可用于代替MRI，具有适当的专业知识）
核医学成像; 骨扫描
CT
9
9
8
2
2
注意：适当度量表的范围为1到9，其中1 =最不合适，9 =最合适。
AP =前后位; CT =计算机断层扫描; MRI =磁共振成像。
改编自美国放射学院ACR适宜性标准。 慢性足痛。
https：//webapps.acr.org/ACRAC/VariantList.aspx？topicid = 30407。
关节炎和肌腱病变
所有常见形式的关节炎都会影响脚部并导致慢性足部疼痛。 大多数关节炎最好用平片进行评估。 放射学检查结果包括关节间隙狭窄，骨赘形成，软骨下硬化和囊肿形成。 痛风最常见的部位是足部，特别是第一个跖骨 - 关节。 随着痛风石扩大，它们会侵蚀关节下骨，产生尖锐的冲压侵蚀，并具有明确的边缘。 焦磷酸钙沉积病是晶体诱发的关节病的最常见形式， 这种病有时会涉及到距舟关节。
类风湿性关节炎通常也涉及足部。 放射学检查结果包括关节周围软组织肿胀，边缘破坏吸收（骨骼未被覆盖的软骨保护），关节周围骨质减少和均匀的关节间隙狭窄。 有证据表明，钆增强MRI可以帮助检测早期类风湿性关节炎。 血清阴性关节炎的射线照相更有可能表现出新的骨形成和融合。 双侧足跟疼痛提示血清阴性的关节炎。
神经性关节病是由减少的疼痛感和本体感觉，引起的破坏性关节变化，其在持续活动期间，离开关节而不受重复微创伤的保护。尽管早期变化可能更容易通过MRI诊断或建议进行骨扫描，但最好通过普通X线检查发现神经病变。糖尿病患者的神经病理性关节病包括前足（跖趾关节和指间关节），跖趾关节（Lisfranc关节）和后足（距下关节和踝关节）（7,8）。 Lisfranc关节骨折脱位，是糖尿病患者神经病理性关节病的最常见特征之一。 MRI可以显示与糖尿病相关的肌炎，骨水肿和足部溃疡，然后揭示了神经病理性骨关节病的其他特征。最重要的是，MRI可以通过识别溃疡，蜂窝织炎，窦道和软组织脓肿来诊断叠加感染。骨髓炎中的异常骨髓和神经性反应性骨水肿也可以在MRI上进行评估。
足部肌腱病变，从肌腱退变或肌腱变性到完全撕裂，可导致严重的疼痛和残疾。 最常见的肌腱是跟腱，后胫骨和腓骨。 所有MRI序列都将踝肌腱视为低信号强度结构。 T 1加权图像提供良好的解剖学细节，而T 2加权图像可用于评估在大多数病理条件下发生的异常增加的信号强度。 MRI还可以描绘和表征肌腱病理学的形态学特征（例如，撕裂，分裂）以及相邻的软组织异常。
肌腱病的MRI发现包括梭形形状和T 1加权图像上信号强度增加的区域，以及T 2加权图像上的可变信号强度变化。 在患有腱鞘炎的人中，MRI将揭示腱鞘内的液体积聚。 肌腱断裂被描述为肌腱纤维的破坏。跟腱插入后跟骨结节的撕脱是相当常见的，有时是糖尿病的特征（9）。跟腱结节的跟腱撕脱也可发生在创伤和肾性骨营养不良中。
莫顿神经瘤
Morton神经瘤是一种非肿瘤，神经周围的纤维性增生，涉及足趾神经。 临床症状包括经常辐射到脚趾所涉及的网络空间疼痛。 这些神经瘤在女性中更常发生，并且通常涉及第三、四（或不太常见的，第二、三间隙）跖间间隙（ 10）。只有当病变的横径大于5 mm并且可以与临床发现相关时，用MRI诊断Morton神经瘤才有意义（10）。 高分辨率超声检查也被用于成功诊断莫顿的神经瘤。
足底筋膜炎
足底筋膜炎是足底足跟疼痛的最常见原因。 它被认为是慢性牵引型损伤，并且它可以单独发生或作为全身性疾病的表现发生，例如血清阴性脊柱关节病，类风湿性关节炎，痛风或系统性红斑狼疮。 在运动员中，足底筋膜炎通常会产生足部疼痛，并且归因于机械应力，可能是由于重复性创伤引起的足底筋膜在其起源处的微观动作，以及筋膜和腹膜炎症。 足底筋膜炎在肥胖患者和扁平足患者中很常见。 诊断通常是基于临床的。
通常，普通放射线检查没有帮助，但可以排除其他疾病。 射线照相术可能会显示足底跟骨骨刺，但由于这种类型的骨刺通常在无症状的成人中观察到，因此它不是任何一种特定疾病的特有征象。骨扫描和MRI已被证明有助于确定诊断（11）; 然而，MRI在ACR适宜性标准量表上的评分为9，而骨骼扫描的评分为2，因为MRI可以显示更详细的结果。 MRI检查结果包括近端足底筋膜增厚（7至8 mm;正常3至4 mm）、足底腱膜炎症、邻近软组织水肿、反应性跟骨骨水肿、和筋膜积液，以及筋膜断裂（图4）。 一项研究表明，超声检查可有效区分正常足底筋膜和足底筋膜炎[12]。
图4.通过跟部的矢状T2加权MRI图像显示了跟骨中足底筋膜插入部位附近的积液（箭头）。
应力性骨折
应力性骨折可分为三类：应力反应、疲劳性骨折和骨折不全（9,13）。 当微骨折愈合，并且尚未发生完全骨折时，发生应力反应。疲劳性骨折是由于异常机械应力，长期周期性地施加到具有正常弹性阻力的骨骼引起的。 产生疲劳性骨折的活动包括跑步，行进和跳舞。 对于缺乏矿物质或弹性阻力的弱化骨骼，在正常或生理应力下发生不足的骨折。 第二和第三跖骨（图2），跗舟骨和跟骨是应力性骨折最常见的部位（ 9,13）。虽然很少见，但第五跖骨（14），大脚趾的第一跖骨内侧籽骨也有描述应力性骨折。
早期的平片可能完全正常，但随着时间的推移，骨折线慢慢显示。 只涉及一个皮层; 可能会出现一些与骨内新骨相关的骨膜反应。 它可能需要三到四周才能在骨干骺端区域发生变化，并且在四到六周病灶区域在复查时观察到不同的变化。 在愈合阶段，新的骨膜和骨内膜结合在皮质中，导致皮质的梭形扩张（图2B）。 偶尔在同一只脚中存在多于一次的应力性骨折。 在跗骨舟骨中，应力性骨折在矢状平面中比较固定，发生在骨的中央三分之一处。 他们开始仅累及跗舟骨的背侧部分为部分骨折。
虽然普通射线照相未列入原始ACR适应性标准量表中的应力性骨折分类，但通常首先进行排序。 最初，平片（图3A）和CT可能是阴性。 在这种情况下，下一个最佳测试可能是MRI。 如果放射线检查是阴性，并且怀疑有早期损伤，MRI是一种很好的成像选择。 它检测到骨折线可见之前可能存在的骨质应力反应引起的骨髓水肿（图3B）。
在MRI出现之前，骨扫描是评估应力性骨折的第一线选择。 骨扫描通过检测与骨重塑相关的骨代谢增加和成骨细胞活性，在应激反应的连续期早期显示异常发现。 骨扫描显示在应力性骨折过程中的早期异常，这通常是在射线照相变化变得明显之前的数天至两周。
超声检查可用于评估浅表骨皮质，如足部和远端胫骨。 它还可以描绘骨膜和肌肉水肿，皮质骨折线和愈伤组织。
付骨疼痛
正常变异引起潜在的疼痛，如副舟骨和三角骨，已被描述为慢性足痛（16,17）。副舟骨位于舟骨的内侧和后侧边缘附近，患病率为4％至14％（16）。三角骨位于距骨后缘附近，患病率为14％至25％（16）。
在副舟骨存在的情况下，疼痛的机制归因于同步性或软组织炎症的创伤性或退行性变化。有症状的副舟骨已经用骨扫描和MRI进行了研究。 据报道，症状性病变显示同步性病变中放射性示踪剂摄取或骨髓水肿增加。对于引起疼痛的三角骨，可以在透视下然后局部麻醉进行造影，来确定疼痛的原因（17）。
反射性交感神经萎缩症
复杂性局部疼痛综合征(CRPS)1型，也称为反射性交感神经萎缩症（RSD），其临床特征是疼痛，压痛，肿胀，运动功能减退和血管舒缩不稳定。 术语CRPS描述了异常强烈和持久的疼痛，其与组织损伤无关并且有时是伤害的后遗症（18）。 CRPS是一种临床实体，包括疼痛，自主神经功能紊乱，萎缩和功能障碍。 CRPS有两种类型：1型（RSD），其中没有可识别的周围神经病变； 和2型（灼痛），其中存在可识别的周围神经损伤（18）。 早期诊断有利于影响结果。
复杂性区域性疼痛综合征(CRPS) 的男女患病率几乎是相同的。但成人复杂性区域性疼痛综合征(CRPS) 明显多于儿童患者。高发年龄为40～60 岁，平均年龄为50 岁的年龄组。因儿童期发病常常不典型，有时诊断为精神心理疾病。实际上儿童期发病更多见，最小者仅为3 岁半，其临床表现与成人相同。大约70%患者的发病有明确促发因素。
69％的RSD患者出现了相关部位的弥漫性骨质减少，这可以通过放射线照相证实。 骨质减少不是特征性的，可能因废用而发生。 三相放射性核素扫描已被用于诊断RSD（19,20）。在三相骨扫描，所述第一阶段（血液流动相）成像是通过在推注静脉内注射后60秒，在相关区域获取动态2至5秒的图像。 在第二阶段（血池或软组织阶段），在注射后五分钟内获得成像。 在最后阶段（延迟骨骼阶段），应在注射后约2至4小时获取图像，以最大化放射性药物与上覆软组织的清除。三相骨扫描不能提供RSD的特征性证据（18）。 已经报道了延迟的骨扫描模式，其包括遍布足部的弥漫性增加的示踪剂和示踪剂摄取的近点关节强化。 虽然没有具体的发现，但21例MRI似乎可用于证实软组织异常，并排除RSD患者的其他情况（22）。
跗管综合征
跗管位于屈肌支持带的深处，位于内踝的后部和下部。 它包含胫后神经; 胫骨后肌，趾长屈肌和屈肌腱; 和胫后动脉和静脉。 多数情况，例如，胫后神经分为跗管内的末端分支（内侧和外侧足底神经）。
导致跗管综合征的原因是多种多样的，无论是管内或管外的因素，只要使管内压力增高均可引起发病。常见的病因有外翻足、扁平足、距骨塌陷、踝关节创伤性炎症、跟骨畸形、臆鞘囊肿，各种肿瘤（如神经鞘瘤），跟踩部的陈旧性骨折或骨刺，副舟状骨，滑膜炎，增厚变紧的屈肌支持带，距骨与跟骨之间的异常纤维连结，早期的胶原性血管病，迷走的肌肉，扁平。跗管底部增大的跟棘球亦可导致发病，而这些患者在X线摄片上并无骨刺可见。在田径运动员中足部经常性外翻可能是常见的诱因。此外，还有一类患者原因不明，属于特发性，术中探查可无任何发现。
疼痛或感觉异常（如针刺感、烧灼感、麻木等）是跗管综合征患者的主要症状，一般存在内侧及足底，并可以向足趾或近侧腓胖肠肌区放射。症状可以在行走、站立或夜间时加重，休息及抬高患肢时减轻，但真正的夜间痛或麻木少见。患者可能注意有局部的肿胀，特别是有外伤或肿瘤的患者。部分患者会有足部痉挛或足趾卷缩。
使用MRI可以最好地观察到这种病变（23）。 平片可用于评估导致跗管综合征的骨折或骨赘，超声检查有助于跗管内有肿块的患者。
跖骨头缺血性坏死（Freiberg病）
病因是骨质受损，通常发生在快速发育的青春期女孩或与踇趾基底部的相连跖骨长度较短的患者。在所有病例中，跖骨头都承受了反复的压力。
负重时疼痛常常加重，足部向前推进或穿高跟鞋时尤其明显。关节可能肿胀或僵硬。医生通过X线检查来协助诊断。局部注射激素或石膏托、管型石膏制动可减轻疼痛。通过穿低跟鞋或使用鞋内置物或其他装置（矫形鞋等）改变足的位置或运动范围，有利于减轻受影响关节的压力。
射线照相变化是特征性的; 它们表现出跖骨头密度增加，塌陷，囊性改变和跖趾关节扩大。骨扫描显示早期摄取减少，跖骨头重建时摄取增加。 MRI有助于术前评估，以显示病变的全部范围。
跗骨桥
跗骨连接(Coalition)或称跗骨桥，系先天性两块或多块跗骨间相互融合而成,有纤维性、软骨性、骨性三种连接形式。主要症状为脚背疼痛,距下及跗中关节活动受限,进行性足跟外翻和腓侧肌腱短缩,进而形成僵直性平脚。
一般人群中跗骨桥的真实发生率尚不清楚，但不到1％（26），大约一半的患者跗骨桥是双边的。
可以在足的斜位X线摄影中检测到跟骨舟骨联合Calcaneonavicular coalition（图5）。跟骨舟骨联合通常伴有后足的严重外翻畸形，扁平足刚性疼痛，以及受限的距下运动。 由于结构重叠，在平片上经常被忽视； 然而，侧视图上的次要征象可能暗示了距骨联合（图6）。
图5.斜位X线片显示跟骨和舟骨之间的跟骨关节（箭头）。
图6.侧位X线片显示了距骨头上缘（箭头），c标志（白色箭头）和横向距骨突起（黑色箭头）的扩大。 还要注意的扁平足。
尽管CT和MRI不是跗骨联合选择的影像学研究，但距下关节的CT通常是诊断性的（32），并且MRI已被证明可有效描绘所有类型的骨桥。 反转恢复MRI可以显示异常关节边缘的骨髓水肿，这是诊断的重要线索。
总结
医生应该了解可用于诊断和控制慢性足痛的各种成像方式，仔细分析成像结果，并将其与患者的病史和体格检查相关联，并考虑损伤的解剖位置，可以帮助医生开出适当的治疗方案。 平片是最具成本效益的方式，是许多慢性足痛症状的标准初始成像技术，如关节炎，弗莱贝格病或RSD。 对于其他情况，如莫顿神经瘤，疼痛性附件骨或跗管综合征，MRI和超声检查可能有用。
