在我们每个人的颈部都藏着一个形如“盾甲”的棕红色“蝴蝶”，它是我们人体最大的内分泌腺，也是我们身体里最大的“碘”池，它的学名叫做：甲状腺。
我们人体的基础代谢、蛋白质和脂肪的分解，都离不开它的作用。甲状腺里的细胞非常活跃，活跃的细胞往往容易形成组织病变，从而表现为单发结节和多发结节，同时，也会诱发少部分细胞发生核内基因突变，形成恶变。因此，临床上对甲状腺结节的早期诊断、生物学定性和物理处理就显得非常的重要。
本期，我们就来探究一下什么是甲状腺结节？
甲状腺结节是如何产生的？
常见甲状腺结节性病变是如何分类的？
甲状腺结节主要的辅助检查方法是哪些？
带着这些疑问，本集我们将邀请上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科主任，上海市医学会放射学专业委员会副主任委员、中华放射学杂志编委，实用放射学杂志副主编、临床放射学杂志分册副主编陶晓峰教授来给我们科普“发现甲状腺结节，怎么办”？
什么是甲状腺结节？
大家知道，甲状腺是人体最大的内分泌器官，说他最大，实际上总重量还不到半两，只有20-30g左右。甲状腺在我们颈部前方气管的两侧，像蝴蝶一样，贴附在上面，控制着全身的激素水平系统，它是全身最活跃的器官之一，也是人体最大的碘池。过去我们食盐当中，加一点碘，就是要提高甲状腺本身的功能。
甲状腺具有合成、储存、分泌甲状腺激素的作用，是人体指挥的司令部，对能量的代谢和物质代谢具有非常重要的指挥作用。它是重要的内分泌器官，里面的细胞合成和代谢非常活跃，参与到人的生命工作和大部分日常生活。它的位置，以男同志为例，在喉结的下方，胸廓上方。它的血供非常丰富，因为两侧都是血管，动脉和静脉，神经也分布在上下两个区域。
和很多相对固定的器官，如神经细胞、神经胶质细胞相比，甲状腺是各种各样肿瘤疾病好发的区域，因为它要不停地代谢。
甲状腺结节，实际上是很大的一类概念，包括肿瘤、囊肿、炎性结节等，与其他疾病引起的甲状腺肿物是一个统称。男性和女性相比，女性的发生率稍高，青少年与中老年相比，中年以后发生甲状腺结节的概率非常高。
对于甲状腺结节，大家比较关心的是，它会不会影响到生命健康，哪些是恶性，哪些是良性。甲状腺结节非常常见，正常人群中，4%能触摸到自己甲状腺上面是否有结节，及各种凸起。实际上，人群中，50%左右人群能够通过超声发现结节，只是大家平时没有注意而已。绝大部分的甲状腺结节都是良性的，真正恶性的目前统计不超过5%。这5%当中，90%左右都是良性程度非常高的，其中乳头状甲状腺癌占恶性结节的80%-88%，预后非常好，但如果发生了淋巴结转移，可能对预后造成一定的风险。所以，平时学好各种影像学的使用方法，非常重要。
甲状腺结节是如何产生的？
甲状腺结节本身产生的病因非常复杂，目前认为与生活方式、放射接触、自身免疫、遗传以及碘摄入等因素都有关系。所以年轻时，对甲状腺辐射要尽量避免，在各种拍片检查时，尤其青少年要注意对甲状腺的防护。虽然自身免疫性疾病发生的甲状腺结节也很多，但除了家族性的甲状腺髓样癌以外，到目前为止，还没有发现甲状腺本身具有明显的家族倾向性。有人报道说甲状腺乳头状癌当中有7%可能有家族性的遗传，但真正的甲状腺乳头状癌也是非常良性的，手术、放疗、药物治疗都是很好的处理办法，总体五年存活率非常高。缺乏碘可引起地方性甲状腺肿，但碘摄入过多同样会引起多种甲状腺疾病，如甲状腺功能异常和甲状腺结节。
简单来看看常见的甲状腺结节，一般说甲状腺结节主要是指以肿瘤作为重要标志的甲状腺结节，分为良性、恶性。良性绝大部分就是结节性甲状腺肿瘤，占40%左右，良性滤泡性腺瘤占60%左右。恶性中分化性好的占90%以上，如乳头状癌、滤泡癌，预后都比较好。真正分化不好的占不到10%，如髓样癌、未分化癌等，预后比较差。从整体甲状腺结节的占比来讲，恶性占1%都不到，非常少，所以总体上讲大家不用担心。
甲状腺结节会影响健康么？
一般来讲，如果甲状腺结节比较小，没有明显症状，没有不舒服，不影响工作生活，可以进行随访观察，不一定马上手术处理，除非影像学检查时，发现它是恶性的，需要尽早处理。从临床上来讲，5mm以下的结节，即使有恶性的可能，不处理也完全可以，所以如果有甲状腺结节，尤其超声技术非常敏感的现代，发现2-3mm的结节，并不一定非要急着临床进行处理。
选择甲状腺结节检查方法和处理？
对于甲状腺结节，体检医生首先会对颈部进行触检和触诊，这是最传统、最简便的方法，但不能作为检查甲状腺结节是否存在的主要手段。目前甲状腺结节检查主要依靠多种影像学检查技术，包括超声、CT、磁共振。其中，对于毫米级的甲状腺结节，超声是非常好的检查手段。超声最大的优点是没有明显的辐射，可以反复多次地进行，所以临床认为甲状腺结节的首选检查方法是超声。但是对于甲状腺一些深部组织的检查，周围有淋巴结侵犯和转移的，还需借助CT检查、磁共振检查，最后要确诊可能还要在超声引导下进行穿刺。以上四种方法，是甲状腺结节定位、定性和检出非常重要的手段。
超声检查
超声可以对良性或恶性甲状腺结节，提供很重要的影像参数。对恶性甲状腺结节，因病灶里面恶性细胞比较多，超声容易穿透，后面没有明显的回声，表现为低回声，圆圆的一个小点。对良性的结节，因硬度往往都比较大，中间纤维成分比较多，超声不太容易穿过去。所以超声在分辨良性和恶性结节时，有非常重要的诊断价值。
超声的不足之处也比较明显，因为甲状腺结节容易钙化，尤其粗钙化和环行钙化结节，有一部分超声无法穿透，也就无法诊断，即使在超声引导下进行穿刺，也会导致20%-30%的穿刺失败。对于滤泡细胞癌，有一部分病人，误诊率高。虽然穿刺活检被认为是甲状腺结节病变诊断的金标准，但是没有一种检查是十全十美的，还需要依靠多种检查技术。
CT检查
CT简单方便，非常常用。它最大的优势在于不太依赖人的主观性。因为每个标准及扫描方式基本上都是统一的，图像拿到以后，可以在不同的地方进行会诊，大家就同一张检查片子进行讨论。而对于超声，不同的医生，其手法、角度和方式都不一样，结果图像也会有不同。目前CT检查的层厚也越来越薄，可以做到1mm以下。扫描是5mm，但实际上观察的是0.5mm-1mm以下的病灶，对于1mm以上的病灶，CT检查也有一定的价值，它的钙化大小、形态、数目显示清晰，病变与周围的关系，累及胸骨后甲状腺肿瘤等。
此外，CT增强上看甲状腺非常明显，中间圆圆的密度非常低，旁边两边是对称的高密度区域，样子像蝴蝶一样。如果病灶本身有密度变化，可以用CT值测量病灶到底是多少。因为CT值，水是0左右，血液70-80，正常软组织50-60，甲状腺平扫时达100+，增强达到200+，因此很容易和周围组织分辨开来，组织关系非常清楚。
当然，CT检查也有不足之处。因为CT毕竟是X线，会有X线的暴露，尤其对青少年，要尽量避免CT检查。在超声显示有甲状腺结节，又不太能明确诊断时，CT是非常重要的补充检查手段。另外，CT价格总体也比较昂贵，超声几十块钱可以做一次，CT做一次至少几百，如果做CT增强，价格还要再高。所以，一般手术前进行病变周围淋巴结的评价以及在病灶比较大的情况下，才采用CT检查，帮助超声进一步评判结节的良恶性，以及整个病灶侵犯的范围。
MRI检查方法
80年代初期，磁共振技术开始正常应用于临床，但真正在国内普及，乃至全世界普及，是在80年代末90年代初，比CT晚10-20年。它的优势在于没有明显辐射，非常安全，软组织分辨率非常好，它可以进行多参数、多序列，多平面的成像。它对甲状腺的显示，虽然没有超声分辨率高，也没有CT局部结构清楚，但它对细小的组织变化，如软组织周围的淋巴结浸犯，把握非常明显。磁共振最大的一个优势是功能成像，如进行动态的增强扫描，在注射对比剂以后，可以反反复复进行多次扫描。
磁共振检查是非常安全有效的，它最大的问题是：一、价格比较昂贵，做一次几百到一千。二、检查禁忌者较多，如病情危重、幽闭恐惧综合症患者。其次旁边的金属伪影，对检查也有一定影响。三、检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，因为甲状腺就在气道和食道的旁边。因此，做检查时，对医生和技术员的要求比较高。
学界普遍认为，对于甲状腺，要求磁共振检查最好是检查1cm以上的病灶，作为对超声的重要补充手段。1cm以下的病灶，磁共振的优势并不明显，因为它会产生运动微影，导致信号显示不是非常规则，形态也不规则，病灶显出并不高。
甲状腺小结节的影像检查流程共识
2016年底，针对甲状腺结节的临床检查路径和流程，中国放射学领域最核心和顶级的期刊——中华放射学杂志，发表了一个比较好的规范。上图看上去有点复杂，实际上却很简单，大家从左上角开始看。偶然发现甲状腺结节，一般情况下，我们应该怎么处理呢？首先我们要进行超声的检查，进行分类，所以超声是最基本、简便和有效的方法。分类以后，如果结节有明显的良性或恶性特点，可以考虑直接进行外科手术。在外科手术之前，从医生层面，也可以用术前CT或者磁共振进行检查，看看周围有没有淋巴结转移。超声分类之后，结节没有明显的恶性特点时，如果结节小于1cm，继续进行超声检查，如没有明显症状，则进行随访，每年进行1-2次临床及超声随访。如果结节已经大于1cm，建议做磁共振检查，帮助进行良恶性的判断，或者超声显示有恶性的可能，我们可以进行超声的活检和多学科会诊，会诊以后，意见不统一，6个月左右进行随访，重复活检和会诊，就是这样一个路径。
总体来讲，超声是基本的检查方法，也是有效的检查方法，在不明确的情况下，可以借助活检，借助磁共振功能检查，进一步判断它的良恶性。最后，良性的进行随访，恶性的及早地手术。
现在的影像学技术，在术前基本上可以做出非常明确的推断。现在公众发现甲状腺结节的概率非常高，有一部分人非常紧张，几毫米的就去手术，实际上这是造成过度治疗非常重要的一个原因。我们并不建议，尤其是5mm以下的结节，即使超声显示有恶性的征象，也可以进行随访观察，超过5mm再决定是否进行外科手术。
发现甲状腺结节以后，应该及时向内分泌专业的医生进行询问，也可挂影像科的门诊，大家一起探讨。因为现在很多影像科的报告，包括超声报告，只是粗浅的描述。大家如果有疑问，建议可以向专科的临床医生，如内分泌科医生、普外科医生、甲状腺科医生以及影像科医生咨询。通过详细地询问病史，决定下一步的检查方法，包括一些深化检查，可以结合到一起，这样可以给广大患者提供一个更好的治疗途径。
总结
今天我讲了以下几方面：
一、甲状腺结节是一个非常常见的疾病，正常人群，一生中至少50%以上会得甲状腺结节，且没有遗传倾向，所以不要过分恐慌。
二、绝大部分甲状腺结节都是良性的，即使5%-10%左右的恶性结节中，90%的恶性结节愈后也比较好，五年生存率非常高，可以正常结婚生子，正常工作生活。因为从医学的角度讲，绝大部分乳头状甲状腺癌，从细胞学上是癌，但它的生物学行为和良性的肿块没有区别，手术完了，不需要放疗和化疗。早期的乳头状甲状腺癌，即使稍微有一点转移，进行化疗和放疗后，愈后也非常好。
三、对于小于5mm的结节，建议大家主要用超声检查和随访。对于明显钙化的，超声看不清楚的，建议做CT。对于1cm以上的结节，磁共振是非常好的检查手段，随着软件技术和硬件技术的不断提高，高分辨率的磁共振技术不断产生，未来磁共振可能和超声一样成为非常重要的检查方法，我们也希望这项检查技术，能更多地运用在公众当中。
四、建议大家偶然发现或摸到自己的甲状腺结节时，及时去看相关的门诊，请普外科、甲状腺外科、内分泌科或放射科的医生一起进行正确的诊断和治疗，避免不必要的治疗。
上海市第九人民医院甲状腺影像结节诊断团队
门诊时间：每周二和周三上午
欢迎大家来挂我的门诊，有什么问题的话，我们可以当面地交流。最后，谢谢大家的聆听，祝大家身体健康！
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