第388课-2020.01.07影像群集锦 第140天

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一份公益，一份感动

女，86岁，不能唤醒4小时。4小时前家属发现患者不能唤醒，无抽搐，无二便失禁，恶心，呕吐少量无色粘液样液体，无发热。

查体：BP188/86mmHg，神志不清，呼之能睁眼，言语无应答。

CT示左侧大脑半球见大片低密度影，皮髓质分界不清，脑实质肿胀，同侧脑沟、脑裂表浅。

MRI示左侧大脑半球大片长T1长T2信号影，FLAIR和DWI呈高信号，ADC图呈低信号。MRA 示左侧大脑前动脉A2段、大脑中动脉M2段、大脑后动脉P1-3段管腔局限性狭窄。 

缺血性脑卒中是一种缺血性脑血管疾病，其发病率在脑血管病变中占首位，多见于 50-60岁以上患有动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，常于休息或睡眠是发病，皮质和髓质同时受累。 

本病例为老年女性，睡眠中发病。CT见左侧大脑半球大片状低密度影，有轻度占位效应，皮质髓质分界不清，血压188/86 mmHg为重度高血压，临床和CT表现提示为缺血性脑卒中。

MRI上DWI呈高信号，进一步明确了缺血性脑卒中的诊断，MRA显示大脑前动脉、中动脉和后动脉的多发狭窄是缺血性脑卒中的直接证据。 

影像诊断 

缺血性脑卒中（左侧大脑半球） 

鉴别诊断 

1. 脑肿瘤：脑肿瘤占位效应常较脑梗死明显，胶质瘤多不规则强化，转移瘤常呈均匀或环形强化，不同于脑梗死。 

2. 脑脓肿：一般有前驱感染病史，伴有剧烈头痛，影像上表现为规则的单个或多个环状强化。 

3. 脱髓鞘病变：病灶形态不规则，多位于侧脑室周围，呈不规则斑片样强化或无强化，结合临床常能鉴别。 

男性，51岁，咳嗽，胸闷，少量痰。

术后病理：左下肺 浸润性粘液腺癌

女性，88岁，外伤后右髋部疼痛活动受限。

骨盆平片&右股骨颈正侧位片示：右股骨转子间骨折。

右髋CT平扫示：右股骨转子间骨折，周围软组织肿胀。

诊断

右股骨转子间骨折

患者为老年女性，有明确的外伤史，髋部疼痛、活动受限、不能站立，体格检查发现髋部肿胀、压痛，但下肢未发现明显的短缩及内旋外旋畸形。从 X 片可以看出，在患者的右侧股骨干与股骨颈交界的部位，即转子间有一清晰透亮骨折线，断端对线对位欠佳，远端尚无明显移位，周围碎骨片形成，邻近软组织肿胀。CT 片与之有类似发现。综合以上，诊断为右股骨转子间骨折。

鉴别诊断

1. 股骨颈骨折：与转子间骨折类似，往往在中老年等骨质较疏松的人群跌倒后出现，常表现为疼痛、活动受限、行走站立不能等，体格检查可发现患肢短缩及外旋畸形，约为 45-60°，而转子间骨折的外旋角度可接近 90°。

股骨颈骨折 X 片及 CT 可见在股骨头下或股骨颈中部抑或股骨颈基底部的明显骨折线，但若为嵌插型骨折，则 X 片上较难检出，须进一步行 CT 或 MRI 检查。MRI 的优势在于发现隐性骨折、区分是否为病理性骨折。

2. 髋关节脱位：常发生于车祸，也可见于高坠伤，典型的髋关节后脱位表现为髋关节疼痛，活动受限，患肢缩短，呈屈曲、内收、内旋畸形，偶可合并坐骨神经损伤。髋关节前脱位的患肢表现为外展、外旋、屈曲畸形。

在 X 片上，若为前脱位，可见股骨头突破关节囊向前下方以为，Shenton 线不连续，可合并髋臼前缘骨折；若为后脱位，可见股骨头脱离髋臼向后上方移位，Shenton 线不连续，可伴有髋臼及股骨头骨折。CT 所见与 X 片相仿，且对于 X 片难以发现的脱位、骨折，可行 1-2 mm 薄层扫描后行三维重建观察。MRI 不但能显示关节脱位，还能观察有无积血、水肿、韧带断裂、肌腱断裂等。

78岁男性，排痰性咳嗽，进行性呼吸困难。

正位胸片示右下肺见实性密度影（红色椭圆圈）

横断CT示实变（红色圆圈）、空气支气管征（蓝色箭头）和反晕征（绿色箭头）

冠状位 CT 示实变区（红色圆圈）

诊断

隐匿性机化性肺炎

对于有高风险的患者，需要详细的检查来排除可疑的恶性肺病灶。鉴别肺实性病变时，需要考虑隐匿性机化性肺炎，后者早期治疗后预后非常好。

反晕征，曾经认为机化性肺炎非常特异性的表现，但是也可见于其他肺部疾病，包括真菌性肺炎、结节病、肺结核等。

隐匿性机化性肺炎是一种特发性间质性肺炎，通常表现为局限性的病变，男女发病率相似，多在 50 到 60 岁发病。在该病中，肉芽组织浸润肺泡和气道。隐匿性机化性肺炎是一个排除性诊断，首先要排除的是恶性肿瘤和感染性疾病。纤维支气管镜检查可获得支气管肺泡灌洗（BAL）和 / 或纤维支气管镜活检，但要获得明确诊断需要经胸穿刺活检。

胸片上可见斑片状实变影，通常为双侧（虽然该病例中实变为单侧）。有时，隐匿性机化性肺炎表现为局灶性和结节性病变，这与恶性肺结节类似。CT 上，磨玻璃密度影（GGOs）和空气支气管征是其主要特点。这些影像学表现多位于中下肺野。

反晕征指磨玻璃密度影被实性边缘包绕，在该病中常见，但并不是其特异性表现。反晕征也可见于真菌、结核感染与结节病等。高分辨率 CT 有助于诊断，但是确诊需要活检。

治疗首选糖皮质激素，根据疾病的严重的程度，最多可能需要 12 个月。轻度到中度患者需要在治疗 8 到 12 周后重新评估。该病对治疗反应快，症状和影像学表现均有较明显好转。

↓ 治疗3周后，正位胸片示病变好转（红色圆圈）

男，44 岁。10 余天前无诱因全身皮肤黄染，尿液呈浓茶色，陶土色大便，无腹痛、发热、恶心、呕吐、腹泻。

实验室检查: CA199 474 U/ml ，C 反应蛋白28.3 mg /L，总胆红素369 μmol /L，碱性磷酸酶224 U/L，γ 谷氨酰转肽酶108 U/L。

CT 平扫: 肝胰十二指肠间囊实性肿物，边缘较清，密度不均，内有分隔，壁稍厚，厚薄欠均匀，肿物实性及囊性成分CT 值分别为53 HU、29 HU( 图1) 。

CT 增强扫描：实性成分动脉期、静脉期持续强化，平衡期强化程度减退，动脉期、静脉期( 图2) 、平衡期CT 值分别为57 HU、72 HU、68 HU。肿物囊性部分无强化。

MＲI: 肿物实性成分在抑脂T1WI 上呈稍高信号、T2WI 上呈等信号，囊性成分呈短T1、长T2信号( 图3、4) 。肿物压迫肝内下缘、十二指肠、胰头及门静脉，肝内胆管扩张，胆总管显示不清。

类癌

是一种少见的高分化神经内分泌肿瘤，可见于任何含有神经内分泌细胞的组织，好发于消化道，其次为支气管。

中老年人多见，女性占2/3。肿瘤大多数较小，生长缓慢，侵袭性小，但具有恶变倾向，直径＜2cm病变转移很少，＞2 cm大多数转移。

胃肠道类癌患者临床多表现为腹痛，恶心、呕吐或黑便，酷似癌或溃疡，瘤体较大时引起肠腔狭窄、套叠而致不全梗阻。阑尾类癌多以阑尾炎为首发症状。而腹部胃肠道外类癌多表现为邻近脏器受压( 本例符合此种表现) 。类癌少数表现为类癌综合征( 颜面部皮肤潮红、腹泻、支气管哮喘等) ，血中也少有激素类物质增高。

腹部类癌缺乏特殊影像征象，笔者根据以往报道及本例特点将类癌影像学表现总结如下：

肿瘤多单发，表现为不规则软组织团块，密度欠均匀，易发生坏死囊变，增强扫描实性成分强化较明显( 本例符合此种表现) 。

不典型类癌呈不均匀轻中度强化或不强化，肿瘤实性部分动脉期开始强化，至静脉期持续强化。

MＲI 形态与CT 类似，肿瘤信号不均匀，实性成分呈稍长T1、长T2信号，强化特点与CT 相似，扩散加权成像( DWI) 上肿瘤呈高信号。

肿瘤血供丰富，多数肿瘤周围或肿瘤内可见流空血管。肿瘤一般与腹腔脏器分界较清，瘤周脏器受压，不同于其他恶性肿瘤直接导致邻近脏器壁弥漫性增厚或肿块，符合低度恶性肿瘤的特点。

腹部类癌需与以下疾病鉴别:

( 1) 胆管囊腺瘤。多数较大，中年女性多见，表现为多囊状，壁厚薄不均，增强扫描动脉期、静脉期、平衡期持续强化，但肝外胆管少见。

( 2) 神经源性肿瘤。多发生于脊柱两侧，倾向于膨胀性缓慢生长，CT 表现为类圆形或不规则软组织肿块，边界较清，其内密度不均，部分可伴钙化，增强扫描不均匀强化。

( 3) 间质瘤。腹膜后少见，多与胃肠道关系密切，CT 表现为软组织肿块，多数瘤体较大，内可伴液化坏死囊变，增强扫描实性成分强化，肿瘤血供丰富，影像上不易鉴别，需结合临床及实验室检查。

( 4) 胰腺假囊肿/脓肿。有胰腺炎或外伤病史。

腹部类癌生长缓慢，病程较长，影像学表现无特异性，但影像学对病灶的发现及诊断提示方面具有重要价值，结合其他临床检查，包括实验室检查等有助于本病的早期诊断。确诊仍依靠病理学检查。

55岁男性丙肝患者，行肝脏MRI检查，偶然发现肾上腺病变。

MRI：右侧肾上腺见一直径 9.6 cm 的肿块，肿块包括肉眼可见的脂肪成分和细胞内脂质。对右肾上极有明显的压迫。

CT：包含脂肪成分的肿块内见高密度点状影，考虑出血。

鉴别诊断

肾上腺髓样脂肪瘤、肾上腺腺瘤、肾上腺皮质癌、腹膜后脂肪肉瘤、转移瘤

诊断

肾上腺髓样脂肪瘤

髓样脂肪瘤是一种含有骨髓成分的良性肿瘤。多发生于肾上腺，其他部位也可发生，但极为罕见。髓样脂肪瘤无内分泌功能，多为查体时偶然发现。偶可因肿瘤较大或伴坏死或自发性出血而出现腹痛症状。

影像学表现

其影像学表现取决于病灶内脂肪成分。典型超声下有回声，CT 上为低密度，T1 高信号。髓样脂肪瘤在 MRI 上的表现取决于肿瘤内脂肪和骨髓成分。

脂肪在 MRI 上表现为短 T1、长 T2 信号。骨髓成分为长 T1、等 T2 信号。髓样脂肪瘤内的肉眼脂肪成分在脂肪压脂序列上显示最佳。

反相位成像示病灶内脂肪（脂质成分）和水呈低信号。肾上腺病变内脂肪的存在即可做髓质脂肪瘤的诊断，不需要进一步的检查。在某些情况下，较大的髓样脂肪瘤与腹膜后肉瘤鉴别困难，这时可能需要活检或手术来明确诊断。